En serie o en paralelo

En mi última entrada (martes 4 de septiembre) sobre la bronca que Suzanne Gordon le echaba a Atul Gawande en su blog, preferí poner el énfasis en la tan diferente forma de ver una misma realidad (la cadena de comida rápida  The Cheesecake Factory en este caso) dos personas ilustradas, reconocidas y mediáticas. Acababa la entrada diciendo que "muy probablemente, la realidad no será tan excelsa como la ve Gawande ni tan nefasta como la ha percibido Gordon". Y la verdad es que creo que buena parte de estas incongruencias tendrá que ver con una reconocida hostilidad de Gordon hacia Gawande (hasta donde yo he podido averiguar, no recíproca, aunque es altamente improbable que Gawande no tenga noticias de Gordon; en todo caso   -insisto, hasta donde yo sé-  no ha entrado en el debate).

Al margen de la primera reprimenda a Gawande, en enero de 2010, relativa a la reforma sanitaria de Obama (ObamaCare, le dicen por esas tierras), según creí entender  -estos yanquis son muy raros, parafraseando a Asterix, uno nunca sabe distinguir muy bien posiciones-  buena para Gawande, tímida, más de lo mismo o poco radical para Gordon, en octubre de 2011 hubo otra polémica, que tenía esta vez que ver con las relaciones entre la medicina y el resto de las profesiones sanitarias, entre ellas y de manera prominente la enfermería.

Gordon saca a colación una frase de Gawande en su libro de 2007, Better: A Surgeon's Notes on Performance; es esta:

Nosotros, los médicos, tenemos que enfrentarnos con expectativas abrumadoras. Para los médicos, nuestra tarea es luchar contra la enfermedad y conseguir que cada ser humano pueda llevar una vida tan larga y libre de debilidades como sea  posible. Los pasos a dar son a menudo inciertos. Los conocimientos que hay que dominar son al tiempo vastos e incompletos. Aun así, se espera de nosotros que actuemos con rapidez y coherencia, incluso cuando nuestras tareas implican dirigir [marshalling] a cientos de personas  -desde técnicos de laboratorio hasta enfermeras en cada cambio de turno o ingenieros que mantienen operativo el suministro de oxígeno-  para atender a una sola persona."

Naturalmente (como a mí y a cualquier persona con  dos dedos de frente capaz de analizar las cosas sin fanatismos de grupo; solo que a mí estas cosas me provocan una sonrisa irónica más que un ataque de ira), a Suzanne Gordon le pareció una extraordinaria memez este alegato (y lo tituló algo así como 'Atul Gawande de nuevo'):

Lo que parece no entender es que en realidad los médicos no dirigen a los técnicos de laboratorio o a los ingenieros y que este personal no trabaja directamente para ellos. Son los hospitales quienes pagan a esta gente y la mayoría de ellos no conceptualizan su trabajo como algo que hacen para los médicos, sino para y con los pacientes. La visión médico-céntrica de la asistencia sanitaria inhibe el tipo de trabajo en equipo del que depende una asistencia segura a los pacientes, por el contrario convierte la asistencia hospitalaria en lo que he denominado 'un juego paralelo entre extraños íntimos'.

Es lo que hay entre una concepción del trabajo en serie y otra en paralelo. En esta metáfora tomada de la electrónica, en ambos casos los circuitos eléctricos funcionan, solo que de manera muy diferente. Las opciones de diseño vienen dadas por los resultados que se quieran alcanzar ¿Cuál es la más adecuada para los servicios de salud y la población del siglo XXI?

No son raros, a veces diría que abundan demasiado (hasta en mi entorno), este tipo de médicos ilustrados, progresistas en cuanto a las políticas sanitarias y al futuro de los sistemas de salud, pero verdaderos reaccionarios en cuanto a la aceptación de la necesaria revolución inherente en lo que se refiere a las fronteras y barreras profesionales. Podríamos decir que constituyen un elitismo ilustrado (también por estos lares tenemos algún digno representante de esta rancia clase médica).

Menos mal que, cada vez de manera más intensa, empieza a apuntarse como parte del paradigma emergente del profesionalismo médico el reconocimiento de que las tareas y funciones profesionales tradicionales van a cambiar  -de hecho ya lo están haciendo-, les guste o no a los diferentes estamentos implicados. ¿Por qué? Simplemente porque son una condición necesaria para que los sistemas de salud puedan acumular nuevas ventajas competitivas que les permitan adaptarse evolutivamente a unos modelos de sociedad rediseñados por un capitalismo especulativo que no entiende de contratos sociales (ayer mismo, sin ir más lejos, lo constataban  -una vez más-  en The New England Journal of Medicine).

Las notas de Barcelona: (4) La enfermería tiene un problema político

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido
en cinco entradas. Esta es la cuarta; por si no  habéis leído las anteriores,
la primera,la tenéis aquí, la segunda, aquí y la tercera aquí)

4. La enfermería tiene un problema político

La enfermería lleva casi medio siglo en una larga marcha de ocupación a profesión. Una profesión, a diferencia de una ocupación, se caracteriza por haber sabido encontrar su “lugar al sol” en el ecosistema profesional, un nicho competencial propio en el que, aunque las fronteras siempre se solapan, sea relativamente simple y consensuada una definición de los roles y funciones que le son propios y exclusivos.

Es justo reconocer que, tras este medio siglo largo, aún no se puede dar por finalizada, con carácter general, esa larga marcha. Que aunque se ha progresado, y mucho si consideramos que cincuenta años no es nada, en el desempeño autónomo de funciones y roles enfermeros, sigue existiendo en muchos ámbitos una subordinación funcional básica a la profesión médica. Los médicos siguen estando en el centro exacto del sistema y acaparan el escenario político y mediático sin dejar hueco para que otras profesiones sanitarias pueden mostrar a la sociedad cuál es su insustituible aportación a la salud y bienestar de los ciudadanos y al sostenimiento de los servicios sanitarios modernos. Aunque, como la enfermería, sean realmente el ‘hombre orquesta’ de los servicios sanitarios.

Desde mi punto de vista, el problema es que la enfermería no existe ni en los medios de comunicación ni en el imaginario público, es decir, que tiene un serio problema de imagen pública, un severo déficit de visibilidad social. Cualquier pequeño avance médico ocupa titulares y portadas; cualquier gran avance enfermero no aparece más que en revistas enfermeras, no existe para la opinión pública. Una anécdota puede ilustrar bien este problema: cuando presenté mi libro, uno de los asistentes era el responsable de la sección de salud de El País. Atendió amablemente, hizo preguntas, pidió aclaraciones... Al salir me comentó: “Me parece muy interesante, has dicho cosas que nunca había pensado. Ahora, el problema es: ¿sobre qué escribo para poder hacer una reseña que le interese a los lectores?”. La verdad, no supe bien qué responder, así que le dije: “No sé, mira a ver lo de Bolonia y el tema demográfico...”. Y así lo hizo.

[Por cierto, ya que estoy aquí, en Barcelona, si mis cuentas no fallan este curso no se diplomará ni graduará ninguna enfermera en Cataluña: ya no salen diplomados y hasta el año que viene no saldrán graduados. Veremos qué pasa a lo largo de 2013].

Yo creo que la mayor parte de la responsabilidad en esta invisibilidad es de la propia enfermería, muy especialmente  -¡pero no sólo!-  de sus dirigentes corporativos. ¿Tan difícil es redactar un pequeño documento en el que se explique a los ciudadanos, en términos sencillos pero convincentes, las razones por las que la enfermería es una profesión cualificada, independiente y autónoma, con bases científicas y ámbitos disciplinares propias, que desempeña unas funciones exclusivas que nadie que no tuviera formación enfermera podría desempeñar? ¿Que es una profesión creíble que si pudiera desarrollar todo su potencial contribuiría notablemente a solucionar muchos de los problemas de los que adolecen los servicios sanitarios públicos?

No debería serlo, pero parece que sí que lo es, porque yo nunca lo he visto. Sólo he visto textos donde enfermeras explican a enfermeras lo importantes y cualificadas que son las enfermeras. Y eso es un monólogo, no un diálogo.

Y entonces, claro, resulta que el problema es más estructural que funcional. Hagáis lo que hagáis  siempre seréis observados con desconfianza si tratáis de retar el orden establecido. Y en ese terreno, bien abonado por la desconfianza, cala fuertemente en la gente el sencillo mensaje de los bien engrasados aparatos de propaganda de otros grupos profesionales: que lo único que busca la enfermería son beneficios propios, un “quítate tú para ponerme yo”. Cualquier propuesta de cambio de cualquier agente profesional que no trate realmente de dar respuesta a problemas generales del sistema sanitario carecerá por completo de futuro, incluso aunque llegara a legislarse en el sentido propuesto. El ejemplo del fracaso del decreto de especialidades enfermeras de 1987 habla por sí solo: tuvieron que pasar 20 años hasta que se re-legisló.

Como escribía la periodista y ensayista Suzanne Gordon referido a un país (el suyo, Estados Unidos) donde la escasez de enfermeras es un serio problema y donde se desarrolla una intensa campaña para que las enfermeras opten por un grado en vez de por una diplomatura (simplificando y utilizando nuestra propia terminología universitaria):

“Quienes no somos enfermeras –la mayor parte de los cuales algún día seremos pacientes– tenemos un interés claro en ayudar a que las enfermeras obtengan mayores recursos educativos. Pero ese interés social en la educación enfermera y su financiación depende de la seguridad que tengamos de que las facultades de enfermería producirán gente que quiera cuidar de nosotros cuando estemos enfermos. Si una formación de cuatro años para ser enfermera resulta deseable será porque la educación resolverá la escasez de enfermeras, no los problemas de inferioridad del estatus profesional de la enfermería”.

¿Se nos ha explicado a los ciudadanos en qué nos beneficia personalmente  que las enfermeras puedan recetar medicamentos? ¿O que estudien cuatro años en vez de tres, asumiendo el contribuyente buena parte del coste de esta extensión? ¿Se les ha explicado qué es lo que estudian durante cuatro largos años para acabar siendo las ayudantes de los médicos que hacen lo que les mandan? Porque no es bueno engañarse: así es como el imaginario social visualiza a las enfermeras y nadie hace el más mínimo esfuerzo para desmontar esa obsoleta y dañina visión.

Este problema se resume fácilmente, sobre todo si uno es un poco escéptico: las élites enfermeras siempre han ido a lo suyo, anteponiendo sus propias necesidades (ser admitidas en pie  -más o menos-  de igualdad en las oligarquías políticas, docentes, investigadoras y directivas) a las necesidades reales de la profesión. Y a pesar de que de alguna manera vendieron sus almas y de paso a las enfermeras del mundo real, las que nos cuidan y protegen, no consiguieron en absoluto sus objetivos. Siguen formando, con pocas excepciones, parte de un gueto. Ilustrado, pero gueto.

¿Cuántas enfermeras hay en los órganos directivos de nivel ejecutivo o de alta asesoría del ministerio y de las consejerías de sanidad o de los servicios regionales de salud, es decir, donde se toman las decisiones estratégicas que afectan a las políticas sanitarias generales, el progreso de las profesiones sanitarias y al bienestar y el crecimiento de los profesionales?

Hace unos días, en un blog del Huffington Post, la directora de una asociación internacional de enfermeras revelaba que el 90% del staff de la Organización Mundial de la Salud eran médicos y menos de un uno por ciento (0.8%), enfermeras, a pesar de que la enfermería supone más del 80% de los profesionales sanitarios. “Por qué las enfermeras son los héroes olvidados de la salud global”, se interrogaba el título del artículo. Y decía esto:

“Aunque las enfermeras prestan el 90% de todos los servicios de salud del mundo, siguen siendo básicamente invisibles en los despachos de los ministerios y de las agencias internacionales donde se adoptan las decisiones. Su ausencia constituye una crisis sanitaria global. En los encuentros clave donde los expertos en atención sanitaria y salud pública y los donantes internacionales planifican los desarrollos globales en salud y las prioridades en  prevención y tratamiento, las enfermeras, que son quienes prestan la inmensa mayoría de los cuidados, raramente son convocadas”.

Cuando digo  -y lo hago a menudo-  que la raíz de los problemas de la enfermería es de carácter político me refiero a este tipo de situaciones que no deberían ser toleradas. Sin embargo, suceden con el asentimiento tácito del Consejo Internacional de Enfermeras, a nivel internacional, y del Consejo General de Enfermería en nuestro país. Da la impresión de que están mucho más interesados en el autobombo que en la defensa de la profesión, en el politiqueo que en la política con mayúsculas y, desde luego, en el capital financiero que en el capital humano. En mi humilde (pero documentada) opinión, sus dirigentes constituyen hoy en día el más grave problema de la enfermería española, y eso que éstos son muchos y muy serios. Creo que todas las organizaciones enfermeras progresistas (dicho esto en el sentido exclusivo de progreso profesional) deberían conformar una amplia coalición para tratar de cambiar el actual status quo y promover un relevo generacional (y a ser posible de género) y un proceso de regeneración profesional y ética de su representación corporativa. No deberíais permitir que gente así siga hablando en vuestro nombre.

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema?

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema? Todos, empezando por mí, diríamos que nunca sobra una sonrisa. Pero no es cierto. Algunas sonrisas sobran. Por ejemplo las hipócritas, las impostadas, las impuestas, la del torturador sádico, las de los anuncios televisivos de los bancos, de los dentífricos y de Carmen Machi contando sus pasados problemas para ir al baño, la de los directivos de la CEOE al analizar la reforma laboral, la de los políticos en campaña o las de la vicepresidenta Soraya Sáenz de Santamaría anunciando años de dolor y sufrimiento sin que se le apee esa sonrisa espléndida del careto (como dice con malicia una mujer de mi entorno, parece que lleva puestas siempre unas bolas chinas...).

A las del marketing me voy a referir ahora aprovechando la última entrada en el blog de Suzanne Gordon, The trouble with smiles, a quien he citado ya algunas veces en este blog. Desde que volví a estudiar la profesión enfermera después de unos años de tenerla un poco abandonada, con motivo de la preparación de La enfermería  frente al espejo: Mitos y realidades, encontré en los escritos de Gordon, quien como yo no es enfermera (se define como "escritora, conferenciante y defensora de los pacientes"), una especie de eco y refuerzo de algunos de mis propias reflexiones.

Tanto ella como yo estamos convencidos de que el principal problema estratégico de la profesión enfermera y, por tanto, de las enfermeras, es la hipertrofia de los valores, de la carga sentimental, del misticismo, de lo vocacional, del tender care, que la hacen aparecer a la vista de los pacientes, la opinión pública y los reguladores políticos como una ocupación dedicada a compadecer, agradar y animar a los enfermos, ensombreciendo la cualidad de la enfermería como profesión basada en el conocimiento y la práctica clínica facultativa. Como lo expresa Gordon tantas veces, con estas u otras palabras similares, necesitamos enfermeras porque nos salvan la vida, porque previenen complicaciones que pueden ser catastróficas, porque tienen conocimientos, no sólo porque son amables.

Me ha encantado la expresión de Gordons la enfermería ha sido infectada con 'sonrisitis'. Y es que siempre que aparece una foto o un cartel de una enfermera, sea donde sea, su cara está adornada por una enorme sonrisa (aunque yo recuerdo aquellas fotos de los centros del Insalud en las que se utilizaba la imagen de una estricta enfermera ordenando silencio con el dedo ante sus labios, como queriendo decir: si hasta la enfermera me manda callar, la cosa debe ser importante...). La imagen icónica de las enfermeras es su agradable sonrisa. La de los médicos, por el contrario, es la de gente seria, sin duda porque de lo que ellos saben trata de cosas serias.

Lo icónico tiene un discurso y una lectura. A las enfermeras se os presupone sensibilidad, empatía y vocación. Pero estas catacterísticas poseen un escaso valor de mercado, ya que en el imaginario social son cualidades innatas, a-profesionales, no adquiridas; adquiridos, por el contrario, son los conocimientos, las competencias, las habilidades técnicas, las metodologías y conceptualizaciones: la Ciencia, así con mayúscula. Y la Ciencia  -así, con mayúscula-  es cosa muy seria.

Cuando esté en vuestras consultas o estéis al pie de mi cama, por favor, dadme una sonrisa, la necesitaré. Pero también la de mi médico. Aunque en las fotos en los periódicos esté muy serio...

An End to Angels

Hace un par de días, un miembro de nuestro grupo de Facebook (Suso Soprano) hacía referencia a un admirado libro: "Estoy leyendo Nursing Against the Odds, de Suzanne Gordon, un sesudo y documentado análisis periodístico sobre la escasez de enfermeras en el sistema sanitario USA y sus causas, que nos resultarían terriblemente familiares a todos. Muy recomendable, eso si, en inglés. ¿Alguien se lo ha leído?". Curiosamente, una entrada de este blog de hace unos meses hacía referencia a este magnífico libro escrito por una periodista norteamericana y utilizaba una cita del mismo para argumentar sobre las reformas no sustentadas en necesidades sociales. En otra entrada algo anterior había hecho referencia a otro libro del que Suzanne Gordon es coautora (From silence to word: What nurses know and must communicate to the public) sobre la necesidad de que las enfermeras y sus organizaciones se comunicaran directamente con la opinión pública para reivindicar su aportación global como una profesión insustituible para la sociedad.


El elocuente nombre completo del libro que citaba Suso es Nursing Against the Odds: How Health Care Cost Cutting, Media Stereotypes, and Medical Hubris Undermine Nurses and Patient Care, algo así como "La enfermería contra los elementos: Cómo los recortes sanitarios, los estereotipos de los medios de comunicación y la arrogancia médica socavan a la enfermería y el cuidado a los pacientes". El primer capítulo del libro puede descargarse gratuitamente aquí.

Revisando mis materiales sobre la autora he encontrado un artículo muy recomendable, aunque bastante crudo y no recomendable a fundamentalistas de cualquier tipo, titulado An end to angels, "Adiós a los ángeles", en el cual habla de lo perjudicial que resulta en pleno siglo XXI lo que ella denomina el 'argumento [o guión] de la virtud' [virtue script]: "Muchas visiones actuales de la enfermería se limitan a reempaquetar el estereotipo tradicional de la enfermera como una mujer nacida para ser buena, amable y sacrificada, y no como una persona educada para prestar unos cuidados basados en la ciencia y el conocimiento práctico [...] Este argumento sentimentaliza y trivializa las complejas destrezas, incluidas las de los cuidados, que las enfermeras deben adquirir a través de la educación y la experiencia".

Para Gordon, este perjudicial énfasis en lo humanista tiene un origen histórico de cuando las enfermeras, para poder ser aceptadas por los médicos y los políticos como una ocupación respetable tuvieron que restar importancia a sus conocimientos y destrezas y poner el énfasis en sus cualidades humanas y sus valores. Pone ejemplos recientes de cómo gran parte de los esfuerzos por reivindicar la utilidad social y sanitaria de la enfermería lo que hacen es perpetuar estos estereotipos y, en mi propia terminología, presentar a la profesión como "humanidad sin ciencia", como contraposición a la "ciencia sin humanidad" de la medicina. Uno de los ejemplos, un folleto con motivo de la celebración de la semana nacional de las enfermeras, en Ohio, decía:

"La gente cree que existen seres
que se acercan a ti en tus horas más oscuras
Te guían cuando tu vida pende de un hilo
te mecen
te calman
te protejen.
Algunas personas las llaman ángeles guardianes.
Nosotros las llamamos enfermeras".

En mi monografía La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades (p. 11) puse otro ejemplo de esta índole, éste nacional: “la relación paciente-enfermera (...) es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro ‘nos hacemos ser el uno al otro’”. El artículo del cual está extraída esta cita es un ejemplo paradigmático de lo que Gordon critica y yo opino que es absolutamente perjudicial.

Porque los retos de futuro son muy difíciles y si los políticos sanitarios tienen que decidir dónde ubicar los recursos y qué opiniones tomar en cuenta, sin duda preferirán "a quienes salvan las vidas de los pacientes y no a los que les dan ternura". Y, como señala la autora, "estos mensajes son tan convincentes que las propias enfermeras se los creen y se los reansmiten a otros profesionales sanitarios, a los pacientes y a los medios de comunicación".

Si las enfermeras quieren ser tomadas en cuenta de verdad, que sus  voces sean escuchadas y respetadas, participar en pie de igualdad con las otras profesiones en los procesos de toma de decisiones sanitarias, deben decidir qué rasgos de imagen pública quieren transmitir, en definitiva, cuáles de sus aportaciones profesionales quieren vender para ponerse en valor. Si no, como concluye Gordon, "se encontrarán con la puerta cerrada cuando vayan a exigir una voz propia respetada en la atención científica y médica de los pacientes".

Hace escasos días, en una entrada en el blog, hablaba de una serie de desarrollos de Enfermería de Práctica Avanzada, una de las cuales, las "enfermeras psicosociales en atención oncológica" (Psychosocial Nurse in Cancer Care) en Suecia se describían como "enfermeras con estudios de posgrado en psicología que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer". Nadie se rasgó las vestiduras por hablar de enfermeras que estudian y aplican la psicología, a la par que la enfermería. Sin embargo, si habláramos de "enfermeras con estudios de posgrado en medicina que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas" es más que probable que surgieran voces, tan indignadas como poco sensatas, que cuestionaran a dichas enfermeras como enfermeras propiamente dichas.

El problema, y perdón por el rollo y por lo repetitivo del argumento, es que la enfermería no existe, ni en los medios de comunicación, ni en la opinión pública porque nadie es capaz de formalizar, explicar y convencer acerca de porqué la enfermería es una profesión insustituible. Como dice Gordons, "es difícil comprender porqué la enfermería parece tener un vocabulario tan limitado cuando debate y promueve su propio trabajo.

Si la representación institucional no está ni se la espera, ocupada en otras cosas, habrá que generar movimientos por la base potentes que lleguen a tener audiencia en los medios de comunicación. Pero eso no puede hacerse desde el voluntarismo, hay que generar tejido organizativo con miles de enfermeras implicadas y con estructuras de gestión profesionalizadas.

Quizás se podría empezar por algo como esto: The truth about nursing, para empezar a desmontar los tópicos y estereotipos tan arraigados. Pero para ello las enfermeras deben poder, querer y saber hablar sobre quiénes son y qué aportan que no puedan aportar otros: ni médicos, ni auxiliares.