Gestión de cuidados y retos de futuro

Estoy revisando materiales para preparar mi próxima intervención en Barcelona, en los Debates de Salud de Bsalut, una "plataforma neutral y abierta formada principalmente por personas dedicadas a la gestión sanitaria e interesadas en el progreso de las organizaciones sanitarias" que se conformó con la intención de "aportar a los profesionales de la gestión conocimiento en la navegación de los sistemas y organizaciones sanitarias hacia los nuevos paradigmas de la atención y prevención de la enfermedad y la promoción de la salud y el bienestar". En Bsalut editan, además, una interesante revista online, RISAI, Revista de Innovación Sanitaria y Asistencia Integrada.

Entre estos materiales recupero un estudio de hace más o menos un año sobre gestión de cuidados a pacientes con necesidades de salud complejas (pdf accesible aquí). Y creo que algunos de los contenidos que estoy preparando encajan muy bien en uno de los temas de reflexión que últimamente más me interesa, como ya voy dando bastantes muestras en el blog: los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades asistenciales complejas.

Esta publicación de la Fundación Robert Wood Johnson constituye, muy probablemente, la revisión sistemática más importante de los modelos, ensayos clínicos y experiencias reales sobre los cuidados a pacientes con necesidades complejas. Más exactamente sobre las experiencias de 'gestión de cuidados' [care management], término sobre el que ya se nos avisa que no es intercambiable con el de 'gestión de casos', a la que ya me he referido extensamente en alguna ocasión en el blog. Digamos que la gestión de cuidados utiliza y dota de profundidad, recorrido y entorno a la gestión de casos. En cualquier caso, ambos desarrollos descansan de manera esencial en nuevos roles de las enfermeras.

Según el documento, dirigido por el prolífico Thomas Bodenheimer (médico), la gestión de cuidados es "un conjunto de actividades diseñadas para asistir a los pacientes y sus sistemas de soporte a la hora de manejar sus condiciones médicas, así como los problemas psicosociales relacionados, de manera más efectiva, con el propósito de mejorar el estado de salud de los pacientes y reducir su necesidad de servicios médicos".

Tras resumir los principales estudios y experiencias se concluye que no todo el monte es orégano en cuanto a la presumida, por evidente, reducción de costes, pero que sí supone una nueva y prometedora manera de gestionar el problema de los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades complejas:

"De la revisión de la literatura sobre gestión de cuidados pueden extraerse algunas lecciones importantes. La gestión de cuidados, desempeñada por enfermeras en estrecho contacto con los médicos y con el apoyo de equipos multidisciplinarios, puede mejorar la calidad de vida y otros resultados clínicos en pacientes complejos en atención primaria y en la transición hospital-domicilio. Adicionalmente, la gestión de cuidados en la transición del hospital al domicilio, y posiblemente también en atención primaria, podría reducir las hospitalizaciones y los costes sanitarios de los pacientes complejos.

 Algunos programas de gestión de cuidados son más efectivos que otros. La gestión de cuidados debe ser destinada de manera exclusiva a pacientes con necesidades asistenciales complejas cuyos problemas puedan ser aliviados mediante una intervención médico-psicosocial. Los equipos multidisciplinares que implican tanto a médicos como a enfermeras con formación especializada aumentan las probabilidades de éxito de la gestión de cuidados. Por el contrario, la gestión de cuidados prestada al margen de los servicios de atención primaria, sea por empresas de gestión de enfermedades o mediante la utilización exclusiva de llamadas telefónicas, no resulta por lo general efectiva. Finalmente, la adopción del paradigma del coaching para formar en habilidades de autocuidados a los pacientes y familias parece mejorar el valor de la gestión de cuidados."

Finalmente, incluye una serie de recomendaciones para los responsables de diseñar políticas y programas de gestión de cuidados. Más o menos adaptadas a situaciones e instituciones (y lenguaje) de nuestro entorno son éstas:

• Una reforma en los sistemas de financiación a los hospitales y centros de atención primaria que introdujera incentivos para que éstos implementen programas de gestión de cuidados, podría mejorar su viabilidad.
• Si no fueran factibles reformas de esta gran escala, se deberían considerar unos sistemas retributivos diferenciados para los gestores de cuidados, dado que muchos de estos servicios, prestados básicamente por las enfermeras gestoras de cuidados, no son por lo general retribuidos.
• Los programas de gestión de cuidados  más efectivos para pacientes con necesidades sanitarias complejas son las enfocadas a la transición del hospital al domicilio.
• Deben establecerse incentivos para que los hospitales reduzcan sustancialmente sus tasas de readmisiones.
• La gestión de cuidados exige personal con capacidades específicas que por lo general no son enseñadas en las instituciones educativas. Sería importante que los gestores de cuidados recibieran formación específica dentro de programas docentes acreditados.
• La gestión de cuidados realizada como un programa independiente de gestión de enfermedades, al margen de los centros de atención primaria, no se ha demostrado efectiva.
• Mancomunar centros de atención primaria de pequeño y mediano tamaño puede ser una manera efectiva para que puedan mantener programas de gestión de cuidados.
• El establecimiento de consultas o centros para pacientes con necesidades sanitarias complejas considerados de alto riesgo tiene potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes asociados a esos pacientes.
• Los sistemas de provisión sanitaria integrados disponen de mayores recursos y capacidades para  desarrollar programas de gestión de cuidados.

Como puede verse, la aplicación de modelos integrados y multiprofesionales de gestión de cuidados para enfrentar con ciertas garantías el acuciante problema de la multicronicidad compleja requiere iniciativa a lo largo y ancho del sistema de salud y a todos sus niveles: macro (políticas de salud), meso (modelos organizativos) y micro (gestión clínica). ¿Podría estimularse de abajo arriba, desde la comunidad profesional, lo que de arriba abajo puede tardar decenios? Me temo que no si las dos profesiones sanitarias más importantes, médicos y enfermeras, no son capaces de entablar un diálogo constructivo para tratar de elaborar una estrategia win-win en la que todos ganen. Y este diálogo, que nunca van a entender ni asumir los cutre-liderazgos corporativos, que están a otras cosas, debería comenzar a entablarse en dos ámbitos importantes: el científico-profesional y el 2.0.

Sólo un diálogo constructivo e intelectualmente exigente entre médicos y enfermeras, poniendo sobre la mesa los problemas comunes y los aspectos relacionales conflictivos y proponiendo reformas basadas en evidencias mediante posiciones políticas (de política sanitaria) comunes, permitirá desbloquear los problemas de la atención primaria, que sólo pueden continuar creciendo.

Ahora bien, si antes de estar en condiciones de empezar este diálogo con los médicos la enfermería progresista tiene aún que aclararse sobre quién es y redactar un (¿otro?) documento de posiciones... todo mi respeto, pero por lo menos que sea deprisa, se está acabando el tiempo y los del lado oscuro de la fuerza se descojonan y dicen: 'debaten, luego cabalgamos (y no seguimos forrando)'. ¿No sería mejor coger el Manifiesto del Foro de la Profesión Enfermera (asociación legalmente constituida con el objetivo de ser el germen de algo compartido, sin protagonismos ni liderazgos impuestos) que ya supuso un largo esfuerzo participativo en esta misma vía y al que se han adherido, creo, cientos de enfermeras, y retocar lo que hubiera que retocar?

Es fundamental, creo humildemente, huir del 'enfermeras que hablan para enfermeras de cómo son las enfermeras' y hacer un manifiesto de 'enfermeras que hablan para la gente y los gobernantes sobre cómo son  -y, sobre todo, cómo podrían llegar a ser-  las enfermeras'.

¿Saben lo que dicen? ¡Ojalá!

Siguiendo los pasos del País Vasco, la Comunidad de Madrid "se plantea adaptar la asistencia a crónicos", según afirmó ayer la Viceconsejera de Salud, la cual afirma que se plantean "crear el documento Estrategia de Atención al Paciente Crónico. Para ello se ha formado un consejo rector basado en los modelos de Kaiser Permanente y la King's Fund".

La verdad es que The King's Fund [TKF] no tiene ningún modelo de asistencia a crónicos; es posible que la viceconsejera se refiera al proyecto en curso Co-ordinated care for people with complex chronic conditions, que no entregará sus primeros resultados hasta 2013 (¿se refiere a adoptar la metodología de desarrollo que está aplicando TKF?). Cierto es que TKF se ha interesado mucho por el problema de la atención a pacientes crónicos, como por ejemplo en esta publicación de Jocelyne Cornwell.

Sí que se está desarrollando en el seno del Ministerio de Sanidad [Department of Health] británico un modelo de atención sanitaria y social de apoyo a las personas con condiciones crónicas, pero se trata más bien de generar herramientas de apoyo para desarrollos locales dentro de los servicios sanitarios y sociales públicos en los mismos tres niveles del modelo de Kaiser Permanente [KP, que más adelante veremos]: el primero, de apoyo a pacientes y familiares capaces de proporcionarse cuidados ellos mismos,  mediante formación para los autocuidados; el segundo, de apoyo a los equipos asistenciales, mediante guías y modelos de evaluación, para una asistencia integral a pacientes con necesidades agravadas y alto riesgo de pasar al tercer nivel; y este tercero, para los pacientes con necesidades complejas y alto riesgo de utilización no programada de los servicios terciarios, apoyado en la  gestión de casos mediante una figura enfermera específica, la supervisora comunitaria [community matron].

En realidad, el modelo británico se está desarrollando como un híbrido entre el modelo de KP y el modelo, también de origen estadounidense, Evercare (cuya descripción detallada y en español podéis ver en este manual del usuario). De hecho, están diseminándose por Inglaterra un buen número de experiencias basadas en este modelo. En el Reino Unido aún no existen evaluaciones de las experiencias, pero en la validación de la Universidad de Minnesota para los Centers for Medicare & Medicaid Services aparecen resultados mucho más alentadores en el campo de la calidad y efectividad de los servicios que en el de los costes, donde no parece existir ventaja competitiva de Evercare (al menos, según los investigadores, con el actual método de pago a los centros).


En cuanto al modelo de Kaiser Permanente (la principal empresa de aseguramiento y provisión de servicios sanitarios de Estados Unidos) ya hemos visto el lazo existente con el Reino Unido, donde el National Health Service está desarrollando experiencias basadas (entre otros) en este modelo. Una descripción en español del modelo KP la proporciona un artículo de Roberto Nuño publicado en RAS en 2007.

Por lo que respecta a la descripción del modelo de asistencia a pacientes crónicos de KP, (guided care, que ya describí brevemente en esta entrada del blog) es importante notar que descansa esencialmente sobre las enfermeras gestoras de casos, verdadera piedra angular del modelo. En esta publicación de TKF hay un magnífico análisis de la gestión de casos. Y naturalmente os enlazo  -faltaría más-  al correspondiente mopongo de nuestro querido amigo Juan Gérvas que concluye que lo que en realidad hace falta es "una reforma procoordinación de la atención primaria, que traslade poder, responsabilidad y autonomía al médico de cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicos y sociales que precisan los pacientes": ¡qué sabran estos piraos de KP y de TKF!


Si es cierto que desde la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid se está mirando al modelo de KP como guía para desarrollar una estrategia de atención a los pacientes crónicos, resulta sin duda una excelente noticia para las enfermeras españolas, para quienes se abrirían importantes vías de desarrollo en un campo que ya se está desarrollando con éxito en muchas otras partes del planeta. Pero es evidente que ello implicaría un cambio cultural de  primera magnitud y un claro desafío al actual status quo profesional. Precisamente por esto, es lógico preguntarse: ¿saben lo que dicen? Ojalá.

Magia potagia

La revista Annals of Family Medicine, editada por siete sociedades científicas de medicina de familia de EEUU y Canadá publica un interesante  -quizás algo redundante, pero nunca sobran análisis de experiencias concretas-  artículo, titulado Treatment Adjustment and Medication Adherence for Complex Patients With Diabetes, Heart Disease, and Depression: A Randomized Controlled Trial. En él, dicho de manera muy resumida, se describe y analizan los resultados de un estudio clínico controlado en el que dos grupos aleatoriamente distribuidos de pacientes complejos con comorbilidades son tratados en consultas de medicina general estándar (grupo de control) y en unos dispositivos denominados TEAMcare (grupo experimental).

La estructura del proyecto es la siguiente, siempre siguiendo a sus autores:

Podemos reparar en cuatro agentes: a) El médico de atención primaria, presente en una de las tareas que conforman los 'elementos clave' de la iniciativa; b) el médico especialista consultor, presente en dos c) el paciente, presente en tres; y d) el care manager, presente en cinco, es decir, en todas y cada uno de estas tareas. ¿Quién es este care manager?

Se trata de una enfermera gestora de casos, en nuestra  jerga, la cual apenas fue responsable de:

1. "Mejorar el autocuidado y la capacidad de respuesta de los pacientes, así como garantizar la continuidad de los cuidados."
2. "Trabajar junto con médicos y pacientes para identificar objetivos de autocuidados centrados en el paciente."
3. "Motivar a los pacientes para que desarrollaran actividades específicas de autocuidados mediante la utilización de estrategias de mejora de la autoestima, educativas y de solución de problemas."
4. "Realizar un seguimiento del progreso de los pacientes utilizando un sistema de información y gestión  de cuidados y revisar regularmente la casuistica con un psiquiatra consultor, internista o médico de familia."
5. "Determinar si los médicos debían implementar las recomendaciones para cambiar los tratamientos."
6. "Monitorizar a los pacientes con visitas o llamadas telefónicas, inicialmente dos o tres veces al mes, administrar el cuestionario de depresión PHQ-9, revisar los niveles de glucosa y presión arterial caseros y del laboratorio y mejorar la adherencia a los tratamientos."
7. "Trabajar con los pacientes, una vez que éstos hubieran alcanzado los objetivos clínicos y de autocuidados, para formular planes de mantenimiento y prevención de recaídas para el seguimiento por el equipo de atención primaria."

Es decir, que la care manager era en realidad el coach del proyecto , funcionando los médicos (tanto de familia, como especialistas), en realidad, como consultores para las necesidades médicas específicas y complejas de los pacientes. Como en muchas ocasiones debe ser, por otro lado, y así lo he expresado en alguna ocasión.


En realidad, este proyecto, sin carecer de interés, no aporta demasiado; ya referimos aquí, hace más o menos un mes, el proyecto CareMore, mucho más avanzado, formalizado y desarrollado como motor de cambio de los paradigmas conceptuales profesionales. ¿Por qué lo traigo, entonces, a colación?

Lo hago por un pequeño y, a la vez, enorme detalle. Fijaos en la conclusión del estudio, resumida en su abstract (que es lo que lee  -y con lo que se queda- la inmensa mayoría de quienes consultan el artículo): Frequent and timely treatment  adjustment by primary care physicians, along with increased patient self-monitoring, improved control of diabetes, depression, and heart disease, with no change in medication adherence rates. Es decir, "un ajuste frecuente y a tiempo de los tratamientos por parte de los médicos de atención primaria, junto con una mejor auto-monitorización por parte del paciente, mejoraron el control de la diabetes, la depresión y la enfermedad coronaria, sin que se produjeran cambios en las tasas de adherencia al tratamiento".


¿Desapareció el care manager? ¡Magia potagia!

Gestión de casos, experiencias y propuestas

La fundación británica King's Fund, de la cual no es la primera vez que comento publicaciones o actividades, acaba de editar el informe Case management. What it is and how it can best be implemented ('Gestión de casos. Qué es y como se puede implementar mejor'), que podéis descargar aquí (exclusivamente en inglés, I'm sorry).

Para los  -pocos, espero-  que no pueden leer en inglés, he aquí un breve resumen:

El documento proporciona algunas definiciones de gestión de casos [Case Management, CM]; entre ellas opto por traducir la de la Case Management Society of America: "es un proceso colaborativo de valoración, planificación, facilitación, coordinación asistencial, evaluación y apoyo para que los servicios satisfagan comprehensivamente las necesidades de salud de las personas y familias mediante la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados coste-efectivos". En general, los destinatarios de estos desarrollos son las personas con pluripatologías crónicas y sus familias y entorno. Sus objetivos básicos son (a) reducir los costes derivados de una intensiva utilización de los hospitales, (b) mejorar los resultados asistenciales y de salud y (c) mejorar la experiencia del paciente.

El documento resume tres experiencias concretas:

• Guided care (asistencia dirigida), donde una experimentada enfermera es formada para integrarse en un centro de atención primaria, donde trabajará con cuatro o cinco médicos de familia y el resto del personal del centro. El programa identifica a personas mayores de 65 años con múltiples comorbilidades que sean predictivamente valorados como firmes candidatos a una utilización intensiva de servicios sanitarios en el siguiente año. A cada enfermera adscrita al  programa se le asignan entre 50 y 60 pacientes. De cada  uno de ellos realiza una valoración geriátrica en su lugar de residencia, así como una evaluación de sus cuidadores directos. Con esta información, el equipo de atención primaria prepara un plan de acción individual que es evaluado mensualmente por la enfermera, la cual, además, asume la coordinación de los diferentes dispositivos sanitarios y sociales imvolucrados en la asistencia al paciente y familia. Todo ello, apoyado por una historia compartida en una web que dispone, además, de herramientas de apoyo a la toma de decisiones (interacciones medicamentosas, guías de buenas prácticas o agenda de las citas con los diferentes profesionales y centros).
• PACE (Promoting Action for All-inclusive Care for the Elderly), desarrollado en los Estados Unidos, cuyo objetivo es mantener dentro de la comunidad a la población anciana más frágil, mediante su asistencia en centros de día, para evitar internamiento residencial en una nursing home. Los recursos sanitarios y sociales programados se incluyen en un presupuesto único.
• Virtual Wards, en el reino Unido, complementa en el ámbito comunitario el modelo de las salas de hospitalización, con sus equipos multidisciplinarios y sus servicios de apoyo. Los pacientes son asignados al programa mediante técnicas de predicción de riegos y son "ingresados" en las salas virtuales. Una enfermera supervisora (a veces es un médico de familia) actúa como gestor de casos y se reúne regularmente con el equipo (médicos de familia, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, profesionales de salud mental, terapeutas ocupacionales...) para valorar a cada paciente "ingresado". Cuando es necesario, se integran en la sala médicos especialistas y servicios auxiliares de ayuda domiciliaria y hay un administrativo que se encarga de las mismas tareas que se realizan en las salas de hospitalización reales (papeleo, citas, archivos...).

El documento realiza una interesante revisión de los principales estudios en los que se han evaluado con rigor técnico programas de CM y que demuestran un impacto positivo en aspectos críticos como utilización de servicios, resultados de salud y experiencia de los pacientes. También se detiene en un análisis de los principales componentes de la definición del perfil del gestor de casos y de las competencias y capacidades que deben reunir sus desempeñantes (interpersonales, de resolución de problemas, negociadoras, prescriptoras y formadoras).

Concluye diciendo que "los programas de CM tienen potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes. Para ello, sin embargo, deben estar bien diseñados, lo cual implica disponer de gestores de casos y equipos asistenciales apropiados, con buena formación profesional. También es fundamental que estén enclavados dentro de un sistema más amplio que valore y apoye modelos asistenciales integrados y bien coordinados.

Como es bien sabido, en España se están desarrollando experiencias de CM (también denominadas 'enfermería de enlace') desde hace ya algún tiempo en Andalucía y Cataluña, y otros servicios de salud, como el País Vasco, se encuentran en pleno proceso de creación y desarrollo de estos programas. Lo que no es fácil encontrar aún son evaluaciones concretas sobre la coste-efectividad, calidad o resultados de salud de estas experiencias.

Y, por cierto, tampoco hay muchas referencias, al menos que yo haya podido encontrar dentro de mi limitado tiempo, en los blogs de enfermeras.Sí hay o había un blog específico, pero su actividad fue siempre muy escasa y probablemente ya se haya cerrado (no hay entradas desde febrero). Un pena, son experiencias muy interesantes que deberían poder difundirse en estas redes sociales donde se puede hablar sin el obligado rigor técnico de las publicaciones científicas y dar un toque personal a cada aportación. ¿No hay enfermeras gestoras de casos o de enlace que quieran compartir sus experiencias con nosotros para aprender entre todos?

La enfermería coste-efectiva

El periódico norteamericano The New York Times analiza en su edición del pasado sábado un programa implantado por el hospital de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) que ha conseguido reducir en un 30% el número de readmisiones de los pacientes con patologías cardíacas, ahorrando a Medicare, el principal pagador del centro, un millón de dólares (algo más de 700.000 euros) anuales. El programa, denominado Heart Failure Program (programa de insuficiencia cardíaca) es desarrollado por un grupo de enfermeras que se encargan de informar extensamente a cada paciente antes del alta hospitalaria, de prescribir variaciones en el estilo de vida, como reducir la sal o hacer un moderado ejercicio, y de monitorizar al paciente por teléfono y mediante visitas domiciliarias para valorar el estado de salud del paciente, asegurarse de que se han entendido bien y se están cumpliendo adecuadamente las instrucciones y de que se respetan las visitas médicas, de enfermería, etc. pautadas. También asesoran a las familias y les facilitan un guión para saber cuando es necesario pedir una visita médica no pautada. Entre otras actividades.

Hasta aquí, probablemente a la mayoría de los lectores del blog no les habrá impresionado la historia, ya que existen experiencias similares en nuestro país, generalmente en manos de lo que denominamos en España "enfermeras gestoras de casos", tanto en el ámbito hospitalario, como en Atención Primaria, de las cuales se reconoce esta cualidad coste-efectivas.

Lo novedoso es que, a raíz de la iniciativa de UCSF, el principal pagador, el seguro público Medicare, ha anunciado al resto de los hospitales con los que trabaja que dejará de pagar los gastos derivados de rehospitalizaciones que se produzcan en una tasa por encima de la esperada para ciertas patologías (entre ellas, la insuficiencia cardíaca). Como afirma la responsable del programa, no existían incentivos para abordar el problema de manera sensata, más bien al contrario: "El paciente volvía al hospital; el hospital cobraba".

El programa, que en su origen fue financiado por una donación de 575.000 dólares (unos 400.000 euros) anuales de una Fundación, ha sido mantenido por el centro con cargo a sus presupuestos ordinarios, es decir, se ha consolidado ante las evidencias de su rentabilidad sociosanitaria y financiera.

Aunque lo más importante, sin duda, es que este tipo de programas evita hospitalizaciones, siempre traumáticas, es decir, sufrimiento, a colectivos de pacientes muy vulnerables, nuestros servicios públicos de salud, donde no se factura por proceso a un asegurador, sino que la asistencia se financia con cargo a los presupuestos ordinarios, siempre, y cada vez más, escasos, podrían asumir el mensaje economicista: si algo cuesta 400.000 euros y permite ahorrar 700.000 está liberando 300.000 para atender otras necesidades.

Y ¿por qué es preciso que sean enfermeras quienes asuman la dirección y ejecución de este tipo de programas tan pautados? La respuesta es muy interesante, pero también muy larga, así que la dejamos para otra entrada en el blog.