Sitios de interés: la reforma sanitaria inglesa

Para quienes sabemos que la coalición conservadora-liberal del Reino Unido está sometiendo a su sistema nacional de salud a una reforma de una  contundencia sin precedentes, a través de la Health and Social Care Act aprobada hace tres meses y medio, pero no nos situamos muy bien, este prezi de The King's Fund nos la enmarca históricamente y nos explica paso a paso el proceso de aprobación de la ley.

Eso sí: si alguien tiene tiempo y ganas para estudiarse las 473 páginas de la ley, puede leerla y/o descargarla en este enlace (y que luego nos la resuma). Pero también podemos leer un extenso resumen en la web del Department of Health. Y, si se quiere más breve, todo está en la Wikipedia. Y para los que no pueden leer en inglés, esta entrada de matasanos explica las líneas esenciales de la reforma, si bien fue escrita antes de su tramitación parlamentaria, por lo que no recoge algunos cambios relevantes producidos durante dicha tramitación.

¡Ah, sí! Básicamente se trata de una entrega de la joya de la corona inglesa al sector privado. Para gente sin complejos (o sea, de derechas).

¿Saben lo que dicen? ¡Ojalá!

Siguiendo los pasos del País Vasco, la Comunidad de Madrid "se plantea adaptar la asistencia a crónicos", según afirmó ayer la Viceconsejera de Salud, la cual afirma que se plantean "crear el documento Estrategia de Atención al Paciente Crónico. Para ello se ha formado un consejo rector basado en los modelos de Kaiser Permanente y la King's Fund".

La verdad es que The King's Fund [TKF] no tiene ningún modelo de asistencia a crónicos; es posible que la viceconsejera se refiera al proyecto en curso Co-ordinated care for people with complex chronic conditions, que no entregará sus primeros resultados hasta 2013 (¿se refiere a adoptar la metodología de desarrollo que está aplicando TKF?). Cierto es que TKF se ha interesado mucho por el problema de la atención a pacientes crónicos, como por ejemplo en esta publicación de Jocelyne Cornwell.

Sí que se está desarrollando en el seno del Ministerio de Sanidad [Department of Health] británico un modelo de atención sanitaria y social de apoyo a las personas con condiciones crónicas, pero se trata más bien de generar herramientas de apoyo para desarrollos locales dentro de los servicios sanitarios y sociales públicos en los mismos tres niveles del modelo de Kaiser Permanente [KP, que más adelante veremos]: el primero, de apoyo a pacientes y familiares capaces de proporcionarse cuidados ellos mismos,  mediante formación para los autocuidados; el segundo, de apoyo a los equipos asistenciales, mediante guías y modelos de evaluación, para una asistencia integral a pacientes con necesidades agravadas y alto riesgo de pasar al tercer nivel; y este tercero, para los pacientes con necesidades complejas y alto riesgo de utilización no programada de los servicios terciarios, apoyado en la  gestión de casos mediante una figura enfermera específica, la supervisora comunitaria [community matron].

En realidad, el modelo británico se está desarrollando como un híbrido entre el modelo de KP y el modelo, también de origen estadounidense, Evercare (cuya descripción detallada y en español podéis ver en este manual del usuario). De hecho, están diseminándose por Inglaterra un buen número de experiencias basadas en este modelo. En el Reino Unido aún no existen evaluaciones de las experiencias, pero en la validación de la Universidad de Minnesota para los Centers for Medicare & Medicaid Services aparecen resultados mucho más alentadores en el campo de la calidad y efectividad de los servicios que en el de los costes, donde no parece existir ventaja competitiva de Evercare (al menos, según los investigadores, con el actual método de pago a los centros).


En cuanto al modelo de Kaiser Permanente (la principal empresa de aseguramiento y provisión de servicios sanitarios de Estados Unidos) ya hemos visto el lazo existente con el Reino Unido, donde el National Health Service está desarrollando experiencias basadas (entre otros) en este modelo. Una descripción en español del modelo KP la proporciona un artículo de Roberto Nuño publicado en RAS en 2007.

Por lo que respecta a la descripción del modelo de asistencia a pacientes crónicos de KP, (guided care, que ya describí brevemente en esta entrada del blog) es importante notar que descansa esencialmente sobre las enfermeras gestoras de casos, verdadera piedra angular del modelo. En esta publicación de TKF hay un magnífico análisis de la gestión de casos. Y naturalmente os enlazo  -faltaría más-  al correspondiente mopongo de nuestro querido amigo Juan Gérvas que concluye que lo que en realidad hace falta es "una reforma procoordinación de la atención primaria, que traslade poder, responsabilidad y autonomía al médico de cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicos y sociales que precisan los pacientes": ¡qué sabran estos piraos de KP y de TKF!


Si es cierto que desde la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid se está mirando al modelo de KP como guía para desarrollar una estrategia de atención a los pacientes crónicos, resulta sin duda una excelente noticia para las enfermeras españolas, para quienes se abrirían importantes vías de desarrollo en un campo que ya se está desarrollando con éxito en muchas otras partes del planeta. Pero es evidente que ello implicaría un cambio cultural de  primera magnitud y un claro desafío al actual status quo profesional. Precisamente por esto, es lógico preguntarse: ¿saben lo que dicen? Ojalá.

La biblioteca del King's Fund: Actualización 2012

La biblioteca (Information & Library Service) del think-tank británico King's Fund publica anualmente una recopilación actualizada de sus readings lists, materiales documentales, generalmente de carácter institucional (no se trata de recopilaciones o revisiones biblio/hemerográficas), que constituye una insustituible fuente de información para investigadores, analistas, reguladores, agentes institucionales o profesionales del sector salud.

La gran mayoría de estos documentos  -en inglés todos, creo-  pueden consultarse y descargarse gratuitamente a través del correspondiente enlace electrónico, muchos de ellos directamente, otros a través de los sitios de sus editores u otras organizaciones implicadas. Organiza la documentación en 35 apartados diferentes, en una meritoria tarea de recopilación e indexación de miles de documentos dispersos. Aunque, como es natural, en algunos temas está muy centrado en el National Health Service inglés y, por extensión, en el ámbito anglosajón, recoge mucha documentación  -al menos entre la que yo suelo consultar-  de interés general.

Estamos de suerte, porque acaba de presentar la actualización correspondiente a enero de 2012 de estas reading lists, que probablemente hace mucho más cómodas las búsquedas.

Gestión de casos, experiencias y propuestas

La fundación británica King's Fund, de la cual no es la primera vez que comento publicaciones o actividades, acaba de editar el informe Case management. What it is and how it can best be implemented ('Gestión de casos. Qué es y como se puede implementar mejor'), que podéis descargar aquí (exclusivamente en inglés, I'm sorry).

Para los  -pocos, espero-  que no pueden leer en inglés, he aquí un breve resumen:

El documento proporciona algunas definiciones de gestión de casos [Case Management, CM]; entre ellas opto por traducir la de la Case Management Society of America: "es un proceso colaborativo de valoración, planificación, facilitación, coordinación asistencial, evaluación y apoyo para que los servicios satisfagan comprehensivamente las necesidades de salud de las personas y familias mediante la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados coste-efectivos". En general, los destinatarios de estos desarrollos son las personas con pluripatologías crónicas y sus familias y entorno. Sus objetivos básicos son (a) reducir los costes derivados de una intensiva utilización de los hospitales, (b) mejorar los resultados asistenciales y de salud y (c) mejorar la experiencia del paciente.

El documento resume tres experiencias concretas:

• Guided care (asistencia dirigida), donde una experimentada enfermera es formada para integrarse en un centro de atención primaria, donde trabajará con cuatro o cinco médicos de familia y el resto del personal del centro. El programa identifica a personas mayores de 65 años con múltiples comorbilidades que sean predictivamente valorados como firmes candidatos a una utilización intensiva de servicios sanitarios en el siguiente año. A cada enfermera adscrita al  programa se le asignan entre 50 y 60 pacientes. De cada  uno de ellos realiza una valoración geriátrica en su lugar de residencia, así como una evaluación de sus cuidadores directos. Con esta información, el equipo de atención primaria prepara un plan de acción individual que es evaluado mensualmente por la enfermera, la cual, además, asume la coordinación de los diferentes dispositivos sanitarios y sociales imvolucrados en la asistencia al paciente y familia. Todo ello, apoyado por una historia compartida en una web que dispone, además, de herramientas de apoyo a la toma de decisiones (interacciones medicamentosas, guías de buenas prácticas o agenda de las citas con los diferentes profesionales y centros).
• PACE (Promoting Action for All-inclusive Care for the Elderly), desarrollado en los Estados Unidos, cuyo objetivo es mantener dentro de la comunidad a la población anciana más frágil, mediante su asistencia en centros de día, para evitar internamiento residencial en una nursing home. Los recursos sanitarios y sociales programados se incluyen en un presupuesto único.
• Virtual Wards, en el reino Unido, complementa en el ámbito comunitario el modelo de las salas de hospitalización, con sus equipos multidisciplinarios y sus servicios de apoyo. Los pacientes son asignados al programa mediante técnicas de predicción de riegos y son "ingresados" en las salas virtuales. Una enfermera supervisora (a veces es un médico de familia) actúa como gestor de casos y se reúne regularmente con el equipo (médicos de familia, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, profesionales de salud mental, terapeutas ocupacionales...) para valorar a cada paciente "ingresado". Cuando es necesario, se integran en la sala médicos especialistas y servicios auxiliares de ayuda domiciliaria y hay un administrativo que se encarga de las mismas tareas que se realizan en las salas de hospitalización reales (papeleo, citas, archivos...).

El documento realiza una interesante revisión de los principales estudios en los que se han evaluado con rigor técnico programas de CM y que demuestran un impacto positivo en aspectos críticos como utilización de servicios, resultados de salud y experiencia de los pacientes. También se detiene en un análisis de los principales componentes de la definición del perfil del gestor de casos y de las competencias y capacidades que deben reunir sus desempeñantes (interpersonales, de resolución de problemas, negociadoras, prescriptoras y formadoras).

Concluye diciendo que "los programas de CM tienen potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes. Para ello, sin embargo, deben estar bien diseñados, lo cual implica disponer de gestores de casos y equipos asistenciales apropiados, con buena formación profesional. También es fundamental que estén enclavados dentro de un sistema más amplio que valore y apoye modelos asistenciales integrados y bien coordinados.

Como es bien sabido, en España se están desarrollando experiencias de CM (también denominadas 'enfermería de enlace') desde hace ya algún tiempo en Andalucía y Cataluña, y otros servicios de salud, como el País Vasco, se encuentran en pleno proceso de creación y desarrollo de estos programas. Lo que no es fácil encontrar aún son evaluaciones concretas sobre la coste-efectividad, calidad o resultados de salud de estas experiencias.

Y, por cierto, tampoco hay muchas referencias, al menos que yo haya podido encontrar dentro de mi limitado tiempo, en los blogs de enfermeras.Sí hay o había un blog específico, pero su actividad fue siempre muy escasa y probablemente ya se haya cerrado (no hay entradas desde febrero). Un pena, son experiencias muy interesantes que deberían poder difundirse en estas redes sociales donde se puede hablar sin el obligado rigor técnico de las publicaciones científicas y dar un toque personal a cada aportación. ¿No hay enfermeras gestoras de casos o de enlace que quieran compartir sus experiencias con nosotros para aprender entre todos?