Este es el tipo de entrada en el blog que aborrezco, como todos los que hemos tenido algún ser querido a quien hemos visto morir a causa de un cáncer. Pero lo cierto es que es un tema necesario de abordar y yo ya lo he hecho una vez en este blog, en la entrada del pasado 29 de julio titulada
El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual.
Como la mayoría de vosotros seguro que conocéis, la revista
The Lancet Oncology ha publicado un extenso informe con las conclusiones de un comité de 37 expertos de 10 países diferentes, en su mayoría clínicos, pero también con participación de otros expertos ligados a la industria o a grupos de pacientes. Su elocuente título es
Delivering affordable cancer care in high-income countries [en traducción libre, "prestando cuidados oncológicos sostenibles en países con alto nivel de renta"]. Este informe ha tenido una amplia repercusión en medios sanitarios (como el
British Medical Journal, por ejemplo), pero también en medios de comunicación social de diversos pelajes como
The Wall Street Journal,
BBC o
The Huffington Post, y en España,
ABC o
El Mundo.
Para ser sincero, no tengo ni he tenido tiempo para leer el extensísimo informe (57 páginas), pero afortunadamente sí lo han tenido prestigiosos medios clínicos como
NeLM (National electronic Library for Medicines, del
National Health Service británico) o el
newsletter ecancermedicalscience del
European Institute of Oncology, basado en Milán, quienes lo han reseñado con un nivel de detalle muy extenso que me permite a mí, a su vez, resumir algunos aspectos importantes y hacerlo en castellano para quienes tengan problemas con el inglés.
Cada año, 3,2 millones de europeos son diagnosticados de cáncer y ello supone que el gasto en asistencia oncológica viene a suponer como mínimo entre un 4% y un 7% del gasto sanitario total. Pero el problema que da origen al encargo de
The Lancet no es tanto cuántos casos hay y cuánto se gasta, como
la preocupante tasa de incremento del gasto, que no guarda ninguna relación directa con el número de casos tratados, sino con la intensidad asistencial: No sólo costosos medicamentos, sino también sofisticadas pruebas diagnósticas, tratamientos radioterápicos cada vez más refinados o cirugías -el 70% de los pacientes diagnosticados son intervenidos- generalmente muy invasivas, complejas y caras (no digamos con la invasión de
escenarios quirúrgicos robotizados que se anuncia). Todo ello supone costosos y crecientes gastos corrientes (personal, farmacia y otros insumos) y también de capital, es decir, inversiones en aparataje o dispositivos.
Puedo ilustrar esta preocupación por las tasas de aumento de los gastos de capital y corrientes ofreciendo un gráfico de elaboración propia con los últimos datos desglosados y auditados disponibles sobre el
incremento en España del gasto en farmacia hospitalaria, en comparación con otras partidas de gasto corriente (pinchar para agrandar):
La comisión considera y lo expresa de manera muy gráfica, que se ha generado entre los médicos e instituciones una
cultura del exceso: "
Sobrediagnosticamos, sobretratamos y sobreprometemos". Y que una consecuencia muy grave del crecimiento desproporcionado de los costes que se deriva de esta cultura está obligando a detraer fondos que podrían ser destinados a otras políticas mucho más rentables y necesarias en términos sociales, sanitarios y personales.
Dos asuntos, entre los muchos abordados, resultan especialmente delicados, aunque se pueden resumir en un reto: Decidir si todos los tratamientos deben estar disponibles en todos los países ricos y para todos sus ciudadanos, sin más criterios que los puramente clínicos.
La financiación de tratamientos oncológicos, especialmente farmacológicos, es cada vez más cara; cada avance en medicamentos anticancerígenos multiplica por 10, al menos, el coste de las terapias anteriores y en la mayor parte de los casos (cada vez se patentan menos moléculas
blockbuster) lo único que añaden es unos meses de vida a pacientes que, de todas formas, son terminales; es decir, aplazan la muerte, no la evitan, y lo hacen empeorando la calidad de vida que tendría un paciente con cuidados paliativos. Pero la presión de las familias, muchas veces causada por la presión de sus médicos, muchas veces causada a su vez por la presión de la industria farmacéutica, todo ello dentro de un sistema permisivo que sabe que el cáncer es el tabú sociosanitario por excelencia, hace que exista una "barra libre" casi absoluta que amenaza con reventar definitivamente la ya menguada caja de los sistemas de salud.
Según el informe, cada país debería decidir en función de sus posibilidades financieras, cuánto puede permitirse gastar en los tratamientos efectivos y seguros contra el cáncer existentes en cada momento. Un ejemplo que aportan sería en función de los años de vida (QALY) que cada tratamiento permita salvar. Un país podría permitirse que cada QALY le cueste 30.000 euros; otro, 40.000; o un tercero, 15.000. Y en función de este precio y de los QALYs que cada tratamiento aporte de manera contrastada, ofertan el precio final por tratamiento completo que su nivel de renta le permita pagar. La industria debería decidir en cada caso si le compensa dispensar los medicamentos al precio ofrecido, pero si no le interesa, ese tratamiento no debería estar disponible para ningún paciente del servicio sanitario público, sin que su obtención pueda seguir quedando al libre albedrío de sus clínicos o de los comités de farmacia hospitalaria.
Por lo que respecta a los enfermos oncológicos, deberían existir protocolos bien diseñados para determinar de manera objetiva y basada en evidencias cuándo llega el momento de suspender o no ofertar nuevos tratamientos farmacológicos a los pacientes a los que ya ningún tratamiento puede ahorrarles la muerte, si acaso retardarla unas semanas o meses con un indudable y terrible coste, no sólo económico, sino también en toxicidad y otros efectos colaterales del tratamiento, es decir, sobre una calidad de vida que los tratamientos paliativos mejorarían.
Este es un resumen muy breve pero que toca los puntos más significativos del informe. La conclusión general es que "estamos en una encrucijada con respecto a los tratamientos del cáncer sostenibles, en la que nuestras decisiones -o la negativa a adoptarlas- afectarán a las vidas de millones de personas. ¿Metemos nuestras cabezas en la arena, cruzamos los dedos y confiamos en que todo salga bien o asumimos que es preciso abrir debates complicados y adoptar decisiones muy duras dentro de un marco socialmente responsable, coste- efectivo y sostenible?"
