Una vez más: Enfermería, Medicina: ¿Competición o colaboración?

Leído en el blog de sanidad del diario inglés The Guardian el pasado viernes. Seguro que habrá otro momento para hablar de los elementos principales de esta reforma inglesa que, aunque algo descafeinados, siguen dando bastante miedo, pero hoy nos fijamos en algo muy relacionado con la racionalidad de unas políticas que vayan situando a la enfermería en un lugar tan central como la medicina dentro de los desarrollos competenciales de los servicios de salud.

No, no me refiero simplemente a intercambiar funciones o roles o competencias: Me refiero, como acabo de decir, a situar a la enfermería como eje central de los desarrollos competenciales profesionales en ciertos  -y crecientes- ámbitos de los servicios de salud. Y no lo digo por ideología, simplemente por necesidad. Este es el texto que quiero remarcar (su autora no es una enfermera, sino una periodista y el texto no es muy bueno, aunque sí significativo de un estado de cosas):


Título: "Lo que los parlamentarios deberían saber antes de que su voto hunda el Servicio Nacional de Salud" (traducción libre).

Dejemos una cosa muy clara. El Servicio Nacional de Salud [National Health Service, NHS] no necesita estar en un permanentemente estado de reforma... aunque siempre lo está y siempre lo estará. A los políticos con delirios de grandeza, sean del partido que sean, les encantan los grandes cataclismos estructurales, pero lo que en realidad verdaderamente funciona es lo detallado, lo experto... lo absolutamente aburrido.


El profesor Alan Maynard, espectador de muchas de estas inútiles agitaciones, ha venido proporcionando hace decenios pruebas concluyentes sobre la medicina basada en evidencias: Se ahorra dinero y se mejora la salud obligando a todo el mundo a seguir las mejores guías de tratamiento. La Isla de Wight evitó muchas admisiones en urgencias, simplemente enviando enfermeras a enseñar a los asmáticos a usar adecuadamente sus inhaladores, así que ¿por qué no aplicarlo en otros casos?


Las enfermeras pueden hacer el 70% de lo que hoy hacen los médicos generales más barato y, según afirma Maynard, generalmente mejor, simplemente porque siguen las directrices. Y, entonces, ¿por qué se han librado los médicos generales de que se analicen sus rendimientos rechazando compartir sus resultados?

Una investigación del profesor Ara Darzi demuestra que las readmisiones tras un cáncer de colon varían salvajemente; y que los tratamientos cardíacos mejoraron simplemente eliminando los peores tratamientos estadísticamente demoestrados. Y que los pacientes de las enfermeras suelen menifestar altísimas tasas de aprobación.

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A ver, habría muchos matices que objetar, las cosas no son tan simples ni tan generalizables, aunque es cierto que las pruebas demuestran que la sustitución de muchas tareas, desempeñadas hasta ahora por médicos, por enfermeras tiene una racionalidad contundente. La pregunta relevante para las enfermeras es: ¿Quieren hacerlo o temen, si lo hacen, perder su alma, aunque mejoren su estatus? ¿Y qué hay de los pacientes y de la famosa "sostenibilidad" de los sistemas de salud?

Siento decirlo, pero mi experiencia  -intensa, pero limitada espacial y temporalmente, es decir, más cualitativa que cuantitativa-  me indica que a muchas de las enfermeras opinantes, aquellas precisamente que podrían contribuir a generar liderazgos alternativos a la inutilidad actual, este tema crírico les da miedo y prefieren refugiarse en la retórica del espíritu Nightingale (dios mío, hace ya 100 años...) antes que en un análisis desideologizado y pragmático. ¿Es más importante La Enfermería (así, con mayúsculas) que las enfermeras (así, con minúsculas)? ¿O es que las enfermeras tampoco quieren avanzar en este sentido?

El rincón del demagogo (III)

Hoy vamos a encerrar en el rincón a Juan Pedro Jiménez Tamplin, portavoz de hospitales del Sindicato Médico Andaluz [SMA], a quien no le ha gustado nada la idea de que un diplomado en enfermería (en sus estúpidos e intencionados términos  -nadie se crea que es un lapsus, estos cromañones con poco neocortex frontal lo hacen sistemáticamente hasta en sus charlas de cacería de mamuts-  "ATS") pueda optar a la dirección de una Unidad de Gestión Clínica [UGC] hospitalaria; en concreto en este caso, a las de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta del Mar, de Cádiz y Pediatría y Áreas Específicas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Del comunicado del SMA se hizo eco la edición de Andalucía del periódico "El Mundo", que amplía el comunicado sindical. En declaraciones al diario, Jiménez Tamplin dice que sólo los médicos deberían poder optar a las direcciones de las UGC, "primero, por la calidad asistencial de los pacientes y, segundo, por los derechos de los médicos".

Señor Jiménez Tamplin, ¿podría usted explicarnos en qué podría dañar la "calidad asistencial" que prestan los médicos, enfermeras y otro personal de esas unidades el hecho de que un director con la necesaria cualificación directiva, formación, experiencia y competencias, siempre públicamente demostradas, se diplomara en su momento en Enfermería o se licenciara en Medicina y Cirugía, si después ha construido una carrera orientada a la gestión que le legitima como directivo?. Porque las direcciones de las UCG son puestos directivos o de gestión sanitaria y requieren una formación transversal, a la que en principio puede acceder cualquier profesional con titulación universitaria en ciencias de la salud.

¿Que sepa mucha pediatría o sea un excelente cirujano, que se haya formado 11 ó 12 años en esas áreas de conocimiento puramente médicas, garantiza o influye en su capacidad de liderazgo, en su manejo de habilidades y competencias directivas, en sus capacidades negociadoras hacia fuera  -gerencia-  y hacia dentro  -equipo-? Es evidente que nadie se cree que ustedes sitúen, como colectivo, la calidad asistencial por encima de los "derechos" de los médicos, ya que los intereses corporativos son la única razón de ser de los sindicatos corporativos. Y para eso están, sin duda, es su legítima tarea, no la escondan.

Pero por lo que le mandamos al rincón del demagogo no es por eso, digamos que, de tan manido, es un pecado venial, sino por la expresión "los derechos de los médicos". A ver: vale que defienda a sus representados, incluso a la "clase médica" si le sigue gustando utilizar este rancio término, pero no se trata de derechos [DRAE: Justo, legítimo, fundado, cierto, razonable]: se trata de intereses [provecho, utilidad, ganancia, conveniencia, beneficio]. Igual que el necio confunde valor y precio, el demagogo confunde los intereses con derechos.

Sobre los procesos de descentralización en los servicios sanitarios

Al hilo del intenso e interesante debate sobre el borrador de decreto andaluz de creación de las Unidades de Gestión Clínica (122 comentarios hasta el momento, la inmensa mayoría de personal de enfermería) introduzo algunas reflexiones, quizás colaterales (más sobre el cómo que sobre el qué) pero, eso sí, "de rabiosa actualidad".

Es realmente difícil hoy en día encontrar personas o instituciones que no se declaren, al menos sobre el papel, decididamente descentralizadoras. Al margen de la credibilidad de estas tomas de posición y de su conveniencia, creo que a menudo tienen más que ver con el mundo “valorativo” (los valores, las ideologías), que con el intelectual (el razonamiento). Sin embargo, estas posturas, cuando implican a organizaciones tan complejas como los sistemas sanitarios, deberían regirse más por la racionalidad  -y en este sentido el principio de utilidad puede ser una buena guía-  que por las modas,  porque los procesos serios de descentralización introducen en la vida de las organizaciones cambios muy profundos que merece la pena evaluar en función del valor real que aportan para la solución de sus principales problemas.

La descentralización, cuando es seria y no mera retórica, es una apuesta sumamente arriesgada cuyas reglas del juego deben ser cuidadosamente establecidas y aplicadas. Modifica radicalmente las agendas y capacidades de todos los implicados, que deben aprender a hacer cosas bien distintas de las que venían ocupando hasta entonces su tiempo. Y, en definitiva, supone un cambio cultural de gran envergadura, para el que puede que no estén todos preparados, sobre todo porque exige abandonar la seguridad que proporcionan los reglamentos y aceptar el riesgo de fallar.

Desde el otro lado, el de la toma de decisiones organizativas, cuando uno descentraliza renuncia forzosamente a continuar mirando por encima del hombro lo que cada persona, equipo o centro hace o deja de hacer en cada momento. Las reglas del juego que entonces se pactan obligan a esperar los resultados, evaluarlos conforme a los criterios pactados y decidir si las decisiones tomadas han sido correctas en función de los objetivos previamente establecidos.

Es lícito pensar que el problema hoy en día no es tanto saber hacia dónde es necesario avanzar, sino cómo hacerlo. Ello no obsta para que, a partir de la tremenda dificultad y riesgos que comporta esta reconversión, se quiera descalificar como irrealizable, ingenuo o utópico el modelo. Enfrentados a las alternativas, quedan hoy pocas dudas (sinceras) acerca del tipo de organización más capacitada para responder satisfactoriamente a los restos derivados de un nuevo tipo de exigencias: formas más “planas”, estímulo de la autonomía y el autocontrol profesional, integración clínico-gestora, sistemas de información accesibles y compartidos, etc.

Este texto "de rabiosa actualidad" es en realidad  -y pido disculpas por ello-  una autocita. Y realmente fue publicado ... en 1995: ¡Llevamos 20 años mareando la perdiz, no está mal...!

Por si a alguien le interesa, la cita bibliográfica completa es: Hernández Yáñez, J.F. (1995). “Los procesos de evaluación como criterio para la asignación de recursos en las organizaciones hospitalarias”, en VV.AA., “Alternativas a la gestión centralizada de centros y servicios sanitarios”, Fundación de Ciencias de la Salud, Madrid.