Sobre los procesos de descentralización en los servicios sanitarios

Al hilo del intenso e interesante debate sobre el borrador de decreto andaluz de creación de las Unidades de Gestión Clínica (122 comentarios hasta el momento, la inmensa mayoría de personal de enfermería) introduzo algunas reflexiones, quizás colaterales (más sobre el cómo que sobre el qué) pero, eso sí, "de rabiosa actualidad".

Es realmente difícil hoy en día encontrar personas o instituciones que no se declaren, al menos sobre el papel, decididamente descentralizadoras. Al margen de la credibilidad de estas tomas de posición y de su conveniencia, creo que a menudo tienen más que ver con el mundo “valorativo” (los valores, las ideologías), que con el intelectual (el razonamiento). Sin embargo, estas posturas, cuando implican a organizaciones tan complejas como los sistemas sanitarios, deberían regirse más por la racionalidad  -y en este sentido el principio de utilidad puede ser una buena guía-  que por las modas,  porque los procesos serios de descentralización introducen en la vida de las organizaciones cambios muy profundos que merece la pena evaluar en función del valor real que aportan para la solución de sus principales problemas.

La descentralización, cuando es seria y no mera retórica, es una apuesta sumamente arriesgada cuyas reglas del juego deben ser cuidadosamente establecidas y aplicadas. Modifica radicalmente las agendas y capacidades de todos los implicados, que deben aprender a hacer cosas bien distintas de las que venían ocupando hasta entonces su tiempo. Y, en definitiva, supone un cambio cultural de gran envergadura, para el que puede que no estén todos preparados, sobre todo porque exige abandonar la seguridad que proporcionan los reglamentos y aceptar el riesgo de fallar.

Desde el otro lado, el de la toma de decisiones organizativas, cuando uno descentraliza renuncia forzosamente a continuar mirando por encima del hombro lo que cada persona, equipo o centro hace o deja de hacer en cada momento. Las reglas del juego que entonces se pactan obligan a esperar los resultados, evaluarlos conforme a los criterios pactados y decidir si las decisiones tomadas han sido correctas en función de los objetivos previamente establecidos.

Es lícito pensar que el problema hoy en día no es tanto saber hacia dónde es necesario avanzar, sino cómo hacerlo. Ello no obsta para que, a partir de la tremenda dificultad y riesgos que comporta esta reconversión, se quiera descalificar como irrealizable, ingenuo o utópico el modelo. Enfrentados a las alternativas, quedan hoy pocas dudas (sinceras) acerca del tipo de organización más capacitada para responder satisfactoriamente a los restos derivados de un nuevo tipo de exigencias: formas más “planas”, estímulo de la autonomía y el autocontrol profesional, integración clínico-gestora, sistemas de información accesibles y compartidos, etc.

Este texto "de rabiosa actualidad" es en realidad  -y pido disculpas por ello-  una autocita. Y realmente fue publicado ... en 1995: ¡Llevamos 20 años mareando la perdiz, no está mal...!

Por si a alguien le interesa, la cita bibliográfica completa es: Hernández Yáñez, J.F. (1995). “Los procesos de evaluación como criterio para la asignación de recursos en las organizaciones hospitalarias”, en VV.AA., “Alternativas a la gestión centralizada de centros y servicios sanitarios”, Fundación de Ciencias de la Salud, Madrid.

Éramos pocos... y parió el Constitucional

No, no me refiero al lío del Guadalquivir y el Estatuto de Andalucía, sino a la sentencia del Tribunal Constitucional 1/2011, publicada el martes en el BOE que:

1. Anula los convenios firmados en 1998 para el desarrollo y gestión de la Formación Continuada de cinco profesiones de la salud, entre ellas la enfermería y la medicina.
2. Declara inconstitucionales algunos aspectos de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias [LOPS].

 Resumiendo (y simplificando, que me perdonen los juristas), la Diputación General de Aragón presentó en 2002 conflicto positivo de competencias contra los convenios de colaboración en materia de formación continuada firmados por el Ministerio de Sanidad con los consejos generales de las profesiones sanitarias, por considerar que vulneraban su Estatuto de Autonomía, que concede a la CA de Aragón las competencias exclusivas en materia de formación continuada y también en materia de sanidad.

Un par de años después se aprueba la LOPS, que en su artículo 35 contempla la capacidad para acreditar las actividades y centros de FC como una competencia compartida entre la Administración Central y las CCAA. La Diputación General de Aragón presenta, adicionalmente, un recurso de inconstitucionalidad contra parte de este artículo, el cual es estimado parcialmente por el TC. Para ser muy gráficos, lo que el TC cambia de la LOPS es esto:

Lo que más me interesa de la sentencia son dos aspectos, creo que importantes:

• Niega validez al argumento del abogado del estado de que la ley se refiere a aquellos programas formativos y centros impartidores que excedan del límite de una CA o que afectan a toda la nación y que, por tanto, debe ser la administración central quien los gestione. Dice el TC que "la unidad política, jurídica económica y social de España impide su división en compartimentos estancos y, en consecuencia, la privación a las Comunidades Autónomas de la posibilidad de actuar cuando sus actos pudieran originar consecuencias más allá de sus límites territoriales equivaldría necesariamente a privarlas, pura y simplemente de toda capacidad de actuación ". En definitiva, cualquier programa formativo y cualquier centro impartidor que sean acreditados por una sola CA quedarán automáticamente acreditados en el resto del Estado.
• Reconoce que la formación continuada de los profesionales sanitarios está estrechamente relacionada con el derecho constitucional a la protección de la salud que establece el art. 43 de la Constitución, pero que la competencia del Estado para establecer la normativa básica y la coordinación general en materia de sanidad (art. 149.1.16 CE) no alcanza a la formación continuada del personal sanitario, dado que se trata de competencias de ejecución y que, en este sentido, Aragón posee competencias exclusivas en materia de sanidad. En definitiva, "la normativa básica estatal puede establecer los requisitos que deben cumplir tales actividades, programas y centros y, tras ello, las Comunidades Autónomas otorgarán las acreditaciones correspondientes con sujeción a dicha normativa básica".

 No es mi intención entrar a opinar, ni sobre los fundamentos de derecho que esgrime el TC (quien, por cierto, no reconoce de hecho ninguna especificidad de la FC de los profesionales de la salud con la de los demás trabajadores, aunque paradójicamente acepte que aquélla está relacionada con el derecho constitucional a la protección de la salud), ni mucho menos sobre las motivaciones de la Diputación General de Aragón  -única que recurrió-  para torpedear un acuerdo insólito y creo que muy positivo entre la administración central y los consejos generales sanitarios.

Pero hay que recordar, si no estoy equivocado (cito prácticamente de memoria) que, como consecuencia de la encomienda de gestión que recibió la OMC mediante los convenios ahora anulados, se creó el Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada [SEAFORMEC], un modelo siempre bien valorado y considerado un pilar básico del profesionalismo médico. La OMC desarrolla el SEAFORMEC con la Federación de Asociaciones Cientifico-Médicas de España, la Conferencia de Decanos y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. A diferencia de la OMC, el CGE optó por no compartir la encomienda de gestión, fundando el Instituto Superior de Investigación para la Calidad Sanitaria y, dentro de él, su División de Acreditación.

Aunque no soy jurista, diríase ser que la sentencia del TC supone la desaparición de facto de ambos organismos.

Una consideración final, la que más me preocupa: siendo ya difícil, como es, abordar el tema de la interlocución entre poder político y profesiones sanitarias, tan necesaria para muchos de nosotros, esta fragmentación política que establecen de hecho las argumentaciones puramente jurídicas del TC hace virtualmente  imposible esa interlocución estratégica en aquellos aspectos en los que cada CA, como muchas de ellas ya reconocen, no pueda ni deba caminar sola porque se trate de problemas que afecten al conjunto de las administraciones y al conjunto de las profesiones sanitarias.