Grado, especialidades y prescripción en el Colegio de Madrid

Ayer estuvimos Carlos Tardío, Cristina Cuevas, Antonio Valenzuela y yo, moderados por Carlos Álvarez, en el Colegio de Enfemería de Madrid [CODEM], en una jornada sobre Grado, Especialidades y Prescripción, temas muy de actualidad  -como pudo verse en el debate posterior, muy agitado-, en el que yo fui, digamos, un bonus track, ya que pude hablar de todo y de nada y justamente al final, como en un CD. Por un malentendido, no hubo vídeo, ni siquiera audio, así que os paso mis notas, las que llevaba encima para no perder el hilo, por lo que son un tanto esquemáticas. No serán gran cosa, seguro, pero me gusta aportar a este blog todo lo que elaboro fuera de él.

Muchas gracias al CODEM y, sobre todo, a las asistentes y a mis queridos compañeros de mesa. Aquí está el esquema:

Jornada del CODEM, 16 de junio de 2011. Guión.

[Presentación, agradecimientos]. Vamos a ver cómo consigo encajar en estos escasos 20 minutos las reflexiones de media vida acerca de una profesión, la enfermería, que, por biografía y por dedicación, ha estado siempre muy presente en mi trayectoria profesional y personal.

Hace unos doce años, cuando abandoné la administración sanitaria a finales de los años noventa, fui contratado por varias organizaciones enfermeras como coordinador técnico de un proyecto denominado “Libro Blanco de la Profesión de Enfermería” que, aunque no llegó a cuajar por diversas causas externas e internas, me permitió conocer de cerca los componentes identitarios de vuestra profesión, el discurso enfermero, y sus componentes intelectuales, ideológicos y disciplinares.

Pasó el tiempo, unos diez años, hasta que la Fundación Alternativas, con quien ya había colaborado con un libro sobre la profesión médica, me propuso escribir sobre la enfermería española: de ahí nació “La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades”, editado en octubre del pasado año, que algunos de vosotros conoceréis y otros muchos espero que tengáis interés en concederle el beneficio de la duda y acercaros a él. Actualmente, mantengo un blog sobre enfermería y un grupo en una red social, soy invitado a menudo para escribir artículos o participar en jornadas sobre enfermería y, lo más importante, mantengo una relación cooperativa, tan intensa como me permite el trabajo, con algún movimiento enfermero de base, de esos raros que no se limitan a quejarse y tratan de cambiar las cosas.

Este es un resumen muy básico de las principales reflexiones que realizo en el libro:

Hasta hace unos 30 ó 35 años, estaba bastante claro lo que hacía la enfermería: cuidar de los pacientes, en la más amplia acepción del término. Y las enfermeras supieron documentar muy bien todo lo relacionado con los cuidados, darle formas conceptuales e instrumentos metodológicos; en definitiva, construir un “discurso enfermero” orgullosamente reivindicativo y una disciplina enfermera que le proporcionó su base científica para convertirse en pocos años en una profesión facultativa. Los planos médico y enfermero estaban claramente diferenciados y, si bien existía una evidente subordinación con respecto a los médicos, el alto nivel de competencia profesional, de compromiso y dedicación de las enfermeras permitía que el médico no sintiera la necesidad de inmiscuirse en vuestro trabajo.

Sin embargo, a veces para bien y a veces para mal, las cosas han cambiado mucho. El entorno social en el que se desenvuelve la enfermería está cambiando vertiginosamente y no existen mapas para saber la dirección en que es más conveniente moverse. La situación de crisis estructural  -la “crisis permanente”-  de los sistemas sanitarios no constituye, ni mucho menos, el contexto intelectual ideal para reflexionar y encauzar las reivindicaciones y exigencias profesionales de futuro de la enfermería. La introducción de lo que se ha dado en llamar “Nueva Gestión Pública”, que básicamente es introducir técnicas de gestión privadas y cada vez más privatizar directamente los servicios tiene también como secuela nuevos desarrollos profesionales (nuevas ocupaciones, nuevos mapas profesionales, intercambios de funciones y roles).

Y lo peor es que sabemos que a pesar de los profundos cambios en el entorno y en el contexto, los sistema sanitarios siguen funcionando básicamente igual que hace 30 años y esa es una fuente considerable de frustración para todos. Pero cuando aparecen propuestas de reforma, da igual en el sentido que sea, no hay demasiado análisis intelectual, los “anticuerpos” que han desarrollado las profesiones sanitarias saltan como tigres a la yugular de quien las propone. Como dicen Oteo y Repullo, preferimos vivir en un apacible “estado del malestar” donde siempre son los demás quienes tienen la culpa y seguir maldiciendo en voz baja, en pequeños corros, a ser capaces de analizar o proponer vías de avance para ganar el futuro.

Ni siquiera a largo plazo; a medio plazo, hablo de apenas 10 ó 15 años, todo esto va a cambiar. Las lógicas sociales, políticas y económicas se lo van a llevar todo por los aires. Van a cambiar los modelos de organización, se van a redefinir las fronteras competenciales profesionales y, sobre todo, van a pasar a un discreto segundo plano muchos de los valores tradicionales en los que se sustenta los servicios sociales del estado del bienestar, que se van a reorientar en un sentido ecléctico: no me hable de valores, hábleme de resultados.

Para poder afrontar el futuro con cierta garantías, la enfermería tiene que ponerse ante el espejo y mirarse con honestidad y franqueza. Tiene que saber distinguir entre los mitos en que se deleita, algunos de ellos totalmente demodé, y las realidades que muchas veces serán bastante crueles. Tiene que ser capaz de pasar a través del espejo y mirarse en su entorno político, social, sanitario, profesional y laboral. Y de escuchar en ocasiones algunas verdades hirientes.

Lo siento: el “valor de mercado” del cuidado como valor añadido básico de los servicios profesionales enfermeros está cayendo casi al nivel de los bonos basura. Aunque es cierto que una parte muy importante del cuidado de los pacientes posee unos componentes técnicos que requieren una alta cualificación, no lo es menos que una importante parte de las tareas que realizan hoy las enfermeras tituladas podría ser encargado sin mayor problema a personal menos cualificado. Algo que el sector sanitario privado descubrió hace ya tiempo es que el despliegue de recursos humanos necesario para que las enfermeras administren planes de cuidados holísticos a cada paciente era un lujo que sólo podía permitirse el sector público, precisamente porque este tipo de prestaciones emocionales le diferenciaban del sector privado y le servían para legitimarse socialmente como servicio público.

Dado que en un futuro próximo ya no van a existir directivos que jueguen con el dinero ajeno sin que se les exija rendir cuentas, no parece muy probable que vayan a seguir contratando una enfermera titulada para que realice cuidados enfermeros básicos, que quedarán en manos del personal auxiliar. Ello sitúa en una posición de gran debilidad a la profesión de enfermería teniendo en cuenta que, nos guste o no, probablemente no, las “fuerzas de mercado” han llegado a los servicios públicos para quedarse definitivamente.

¿Por dónde pasaría el futuro de la profesión enfermera? Podemos hablar de lo que se ha denominado un pacto entre enfermería y poderes públicos, cuyo objetivo, en realidad, no sería tanto ahorrar costes  -aunque a nadie le amarga un dulce-, como ayudar a solucionar de una vez algunos de los graves problemas de racionalidad que se derivan de la pervivencia de un sistema médicocéntrico y del gran poder que aún hoy detenta la profesión médica. No se trata de problemas nuevos, sino que se vienen constatando desde hace decenios pero que es ahora cuando resultan un desafío a la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. Se trata de:

▪          Problemas de variabilidad injustificada en procedimientos, procesos y resultados médicos.

▪          Pervivencia hegemónica del “pensamiento tácito” (el “ojo clínico”)como paradigma de lo que significa “ser un buen médico”, un serio obstáculo para el desarrollo de procesos de toma de decisiones basados en evidencias.

▪          Falta de compromiso real con los servicios sanitarios por su resistencia a desarrollar mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas.

▪          Supervivencia de una mentalidad individualista y elitista que limita culturalmente el avance de dinámicas multiprofesionales y de red basadas en la racionalidad y en las curvas de experiencia y no en el estatus.

▪          Deterioro del profesionalismo ético y de sus valores, en riesgo de quiebra definitiva a  causa de unas “amistades peligrosas” con la industria.

▪          Rígidas estructuras directivas clínicas al servicio de los propios intereses y no de las necesidades asistenciales, fragmentadas en compartimentos estancos donde cada cual se preocupa de su propio territorio.

A estos efectos, las enfermeras poseen algunas cualidades muy prácticas, como por ejemplo:

▪          En la cultura enfermera no hay apenas lugar para el pensamiento tácito porque la disciplina enfermera es básicamente metodológica y hay poca variabilidad porque su praxis descansa plenamente en órdenes, protocolos y planes de cuidados.

▪          Frente a las reticencias médicas a la rendición de cuentas, no tiene alergia al establecimiento de instrumentos de evaluación y rendición de cuentas, porque lleva media vida tratando de que se valoren en condiciones sus aportaciones asistenciales.

▪          Frente a la mentalidad individualista y elitista, está mucho mejor capacitada para el trabajo en equipos multidisciplinarios porque posee una visión más de conjunto de los procesos asistenciales.

▪          En cuanto al profesionalismo, baste decir que esta infinitamente más alejada  -al menos de momento-  de las peligrosas relaciones con la industria.

▪          Y en cuanto a la peligrosa deriva de las estructuras directivas clínicas, el peso de la enfermería de cuidados generales es contundente, lo cual hace mucho más difícil que trate de preservar territorios particulares.

▪          Y, además, muestra verdaderas ganas de proyectarse más allá de sus roles tradicionales, para lo cual está mucho más dispuesta a asumir exigencias de efectividad y eficiencia que se les planteen.

En definitiva, la enfermería se encuentra en una encrucijada y en una incómoda situación de presiones desde abajo y hacia arriba. Hacia arriba por presiones de una parte cada vez más importante de unas bases profesionales cada vez mejor formadas que están ya poco dispuestas a seguir teniendo una posición subordinada dentro de los sistemas sanitarios. Y desde abajo, porque irá siendo sustituida, sin duda alguna, en sus tareas y funciones más básicas por un personal auxiliar deseoso de hacerlo. El ascenso de la enfermería al grado, si bien reduce las distancias con respecto a las titulaciones superiores, aumenta la que existe con respecto al personal auxiliar; y esta “tierra de nadie” que se está empezando a crear no va a permanecer vacía mucho tiempo.

¿Qué condiciones básicas son necesarias para que estas dinámicas que se están abriendo, no sólo no sean desastrosas, sino que puedan ser incluso aprovechadas por la profesión enfermera?

Lo primero y más importante, inteligencia colectiva, algo que exige movilizar a la profesión, no sólo ante los problemas de carácter estrictamente laboral u organizativo, sino en la defensa de los intereses de futuro. Ello exige abrir un período de estudio y reflexión, sin duda con componente técnicos, pero que debe ser participativo, que concluya en un “libro blanco” o como queráis llamarlo donde se establezcan las necesidades y estrategias y se tracen las hojas de ruta.

En segundo lugar, organización. Las organizaciones, aunque en  general tienden a situarse por encima de las personas, no son sino instrumentos al servicio de las personas. En ese sentido tan utilitario, tendréis que plantearos qué partes del entramado organizativo enfermero os valen y cuáles no. A todo lo que no os valga hay que darle un ultimátum y si sigue sin responder arrojarla al cubo de la basura y crear organizaciones alternativas.

Y, en tercer lugar, liderazgo. Por mucho que la enfermería realice su proceso de análisis crítico, desarrolle inteligencia colectiva y se organice de manera efectiva, la representación institucional de la profesión seguirá siendo la que establecen las leyes, no importa si os sentís o no representadas por ella. Desde mi punto de vista, es necesario abrir un proceso de regeneración moral e intelectual partiendo de las fuerzas que sea posible reunir. No sé si fue esa la intención explícita de los organizadores, pero este acto en el Colegio de Madrid podría ser un buen comienzo.

Y siempre, como lleva por título el último disco de mi amiga Olga Román, SEGUIR CAMINANDO.