Competencia y cooperación en la sanidad pública

El siempre interesante debate Head to head (cara a cara) del Bristih Medical Journal hoy se titula: "¿Existe evidencia de que la competencia en los servicios sanitarios es algo bueno?", con una posición a favor y otra en contra.

Es curioso el muy diferente enfoque de una y otra posición. El defensor de que sí existe evidencia (él mismo perteneciente a una importante multinacional del sector sanitario), construye las evidencias que se piden de manera deductiva: si todo en la vida es competencia, ¿por qué iba a quedar al margen el sector sanitario? Y luego apela a las ineficiencias burocráticas del National Health Service como coartada para contraponer competitividad y burocracia como dos cosas absolutamente incompatibles y sin matices de por medio, utilizando como coartada la ecuación burocracia = (sólo) sector público.


Por el contrario, el defensor del "no" (un profesor de la London School of Hygiene and Tropical Medicine), sin negar que pudiera existir una relación entre incremento de la competencia y mejora de la eficiencia, utiliza el método empírico analizando las pretendidas evidencias y se limita a constatar que no existe evidencia probada al respecto y que, por tanto conviene ser extremadamente cautos a la hora de diseñar políticas generales de estímulo de la competencia (incluso entre proveedores públicos y privados y dejando en mano de los médicos generales las decisiones y su gestión, como está proponiendo el actual gobierno conservador-liberal británico).

Si alguien nos preguntara, creo que la mayor parte de nosotros estaríamos de acuerdo en que el futuro de los servicios públicos de salud estará caracterizado por una intensificación de los procesos de privatización que ya estamos viviendo y que ello previsiblemente llevará a un incremento en la competencia entre proveedores. Nos guste o no. Es cierto que ello responde a algunos motivos absolutamente obvios, por ejemplo:

• La indiscutible hegemonía del paradigma neoliberal, que está moldeando cada vez con más fuerza los esquemas ideológicos de la clase política, no ya exclusivamente de la derecha conservadora, permitiendo que se vean como naturales  -aunque sea por inevitables-  procesos de mercantilización que hace apenas un par de decenios hubieran sido satanizados.
• La indiscutible capacidad de influencia del capital privado sobre las decisiones de los reguladores sanitarios, mediante procesos formales-políticos (financiación de partidos, lobbies, acceso a  los grupos de capital riesgo...) o informales-personales (corrupción, ingresos complementarios, visibilidad en medios de comunicación, colocación de ex-altos cargos...).
• Las "políticas" cortoplacistas inevitables en los sistemas democráticos, que hacen que se sitúen los intereses partidistas claramente por encima del bien común. Si hay que prometer (legislatura 1ª) e inaugurar (legislatura 2ª) ocho nuevos hospitales y los financio con cargo a mis propios presupuestos públicos, no puedo hacerlo porque tendría que pagar año a año con lo que no tengo. Así que hago una serie de concesiones administrativas a 30 años al capital privado... y ya subirá los impuestos para pagar el que venga después..

Sin embargo hay que admitir que existen otros aspectos internos, relacionados con rigideces y centralismos exagerados que caracterizan a muchos sistemas sanitarios públicos, que llegan a constituirse en las principales coartadas de esos turbios intereses de negocio. La necesidad de introducir elementos de racionalidad empresarial en la sanidad pública choca con las limitaciones de unos sistemas legales y reglamentarios que ningún político que no estuviera dispuesto a hacerse el hara-kiri se atrevería a reformar, dada la extremada intransigencia de muchos de los agentes sociales, sindicales y corporativos, el impacto en imagen en los medios de comunicación y los probables costes electorales derivados.

Y ello se traduce en que, como se afirma hasta la extenuación, a pesar de los importantes cambios sociales, económicos, demográficos, culturales y sanitarios que han empezado a impactar contra el frágil casco de los servicios sanitarios públicos, estos siguen estando organizados y gestionados prácticamente igual que hace 30 años.

¿Hasta qué punto sería razonable ir introduciendo elementos de competencia dentro de nuestros servicios públicos de salud? ¿En qué condiciones, por parte de qué agentes y niveles y bajo qué premisas? Antonio Villafaina decía ayer que "necesitamos cambiar nuestra cultura de competir por la cultura de cooperar, los resultados son mucho mejores". ¿Predomina realmente una cultura de competencia y la cooperación es un valor que se está perdiendo en nuestro sistema público de salud?

'Innovaciones disruptivas' y profesiones

En España, los médicos emplean unos 11 años de media en formarse; las enfermeras, entre cuatro y seis. Aunque la inversión formativa está directamente relacionada (ciertamente con distorsiones) con el valor de mercado de cada ocupación, el sistema profesional clásico ha venido estando basado en aspectos regulatorios competenciales, los market shelter o refugios del mercado de Freidson: compre un médico (o una enfermera o un abogado o un ingeniero) y comprará usted en realidad un kit completo de competencias y funciones reconocidas y salvaguardadas por los reguladores.

En este paquete encontrará usted competencias que realmente sólo son aplicables con garantías si uno ha tenido una formación médica de 11 años; pero también habrá muchas competencias exclusivas que, para ser sinceros, no requieren once, ni nueve, ni cinco, ni tres años: realizar con verdadera destreza el 95% de las punciones lumbares, cistoscopias, biopsias prostáticas o anestesias generales no es algo tan complicado como para requerir un background profesional tan extensivo. Tampoco interpretar un ECG en población sana, diagnosticar y tratar dolencias leves o realizar el seguimiento y ajustar las dosis de un tratamiento con anticoagulantes o insulina. También existen, por cierto, muchas competencias enfermeras exclusivas que tampoco requieren, ni por asomo, una formación básica de cuatro años, como lavar a un paciente, inyectar un fármaco, medir una tensión arterial,  tomar muestras de laboratorio o inyectar un contraste radiológico.

La delegación de tareas y procedimientos hacia personal con menor, pero suficiente, cualificación es una de las más importantes innovaciones disruptivas (definición RAE) que los servicios sanitarios están importando del mundo empresarial; se trata de “productos o servicios más baratos, más sencillos y más convenientes para cubrir las necesidades de clientes con exigencias menores” (Christensen, Bohmer y Kenagy, 2000). La idea, aplicada al marco profesional, es la siguiente:

Aplicar proactivamente este esquema requiere una alta planificación que partiría de una revisión de los actuales mapas competenciales y una redistribución entre todos los niveles, empezando prácticamente de cero y utilizando criterios racionales como seguridad, efricacia, eficiencia o calidad.

El problema principal es que las profesiones tienden a crear esos market shelters y que estos 'nichos' o refugios les mantienen a salvo, al menos durante algún tiempo, de las fuerzas del mercado. Cuando, además, nos situamos en el sector público, los incentivos de que disponen los  mercados para modificar actitudes y conductas  -básicamente, el "o cambias o te cambio (por otro)"-  desaparecen y sólo queda la laxitud de los reguladores y el cortoplacismo de las políticas públicas, es decir, nada. Y ello no significa que las necesidades de los sistemas públicos sean diferentes de las que experimenta el mercado; simplemente, prima la racionalidad burocrática que refuerza esos refugios donde cada cual se instala en el "confortable estado del malestar" al que se refería J.R. Repullo en la entrada del otro día.

Y ello nos lleva a un último punto: cuando, en un entorno ideológicamente predispuesto a favor de la desregulación, se considera que no se pueden incentivar en los agentes de los sistemas públicos actitudes y conductas "de mercado", se opta directamente por introducir el mercado en los sistemas públicos. Como está pasando ahora, era sólo cuestión de tiempo...