Asistencia centrada en el paciente y evalución de resultados

Resulta ya hasta aburrido referirse a los problemas aparentemente insalvables relacionados con la evaluación de los resultados de la asistencia sanitaria. Grave problema, porque sin un adecuado sistema de evaluación de resultados bien conceptualizado, parametrizado y operativizado, cualquier sistema de incentivos diseñado para separar el trigo de la paja resultará inedecuado o incluso en muchas ocasiones   -más de las que creemos-  gravemente dañino. El problema básico de fondo es que resulta muy difícil medir los resultados que realmente importan, esos términos elusivos como salud, calidad de vida, calidad asistencial, eficacia, eficiencia, etc., y además estos resultados, los que realmente importan, los que verdaderamente dan sentido al trabajo de las organizaciones sanitarias, son fruto de numerosas aportaciones individuales y de equipos que no pueden realmente ser cuantificadas de manera individualizada, con lo cual es difícil asignar incentivos en base individual o de equipo.

De ahí que por lo general se opte por acudir a indicadores intermedios o indirectos (proxy) cuya relación con los resultados en salud en un plano individual es incierta e indirecta. El abandono del tabaquismo o el porcentaje de niños vacunados es un objetivo medible en cualquier población, como lo son el mantenimiento de la presión arterial, del nivel de LDL, de HbA1c o de PCR en límites estadísticamente normales, pero se trata de indicadores indirectos e imperfectos; en realidad, sería mucho más importante cuantificar sus efectos, pero estos, que son bien conocidos sobre base poblacional, son absolutamente inciertos en el caso de cada paciente.

Y cuando, finalmente, se trata del paciente hoy en día de moda (me refiero a moda estadística), el paciente pluripatológico, pluriatendido, pluridiagnosticado y pluritratado, entonces todo resulta mucho más difícil.

Un reciente artículo publicado en el NEJM (Goal-Oriented Patient Care — An Alternative Health
Outcomes Paradigm, descargable aquí) trata precisamente sobre este problema y propone un 'nuevo paradigma' (humildes, no son desde luego) en el establecimiento de sistemas de evaluación orientados hacia objetivos. La verdad es que la terminología no es muy moderna (todos los sistemas de evalución son goal-oriented), pero los contenidos son interesantes.

Últimamente no se habla sino de atención de salud y organizaciones sanitarias 'centradas en el paciente' (patient-centeredness), es el mantra de moda (ahora sí que hablo de moda-moda). Sin embargo, mientras que los modelos organizativos de los sistemas de salud han tratado de ir adaptándose a esta filosofía, los sistemas de evaluación siguen entronizando indicadores que obvian la experiencia del paciente (si exceptuamos los indicadores de 'satisfacción autoexpresada', normalmente despreciados por su inconsistencia en cuanto se refiere a los aspectos 'técnicos' de la asistencia sanitaria; otro día escribiré sobre esta variante de la soberbia clínica).

Reuben y Tinetti aportan una mirada fresca, proponiendo establecer objetivos (e indicadores) que tengan que ver con la experiencia del paciente e incorporen sus vivencias, valores y preferencias. En esta tabla comparan el modelo 'tradicional' con el que ellos sugieren en cuatro dimensiones de la asistencia, (supervivencia, biomarcadores (parámetros clínicos), signos-síntomas y estatus funcional):

Este modelo descansa en un proceso de negociación de objetivos o metas, exigente pero también realista. En este proceso predomina lo que el paciente considere en cada momento como su estado de salud deseado óptimo dentro de sus condiciones, y por tanto habrá que renunciar a unos objetivos en beneficio de otros. El ejemplo más extremo es el de preferir vivir unas semanas o meses con buena calidad de vida a vivir unos meses o años con un mayor deterioro: cuestión de valores, preferencias y entorno social.

Las ventajas que pretende aportar este 'nuevo paradigma' son cuatro:

• En primer lugar, enmarca la negociación en términos de estados de salud personalmente deseados, en lugar de universalmente preestablecidos.
• En segundo lugar, simplifica los procesos de toma de decisiones con respecto a los pacientes pluripatológicos, centrándose en resultados que pueden alinear los objetivos de diferentes tratamientos (de diferentes especialistas) hacia metas comunes.
• En tercer lugar, dado que permite al paciente articular sus preferencias, resultan mucho más fáciles las negociaciones sobre las exigencias que la consecución de esas preferencias tienen sobre otras circunstancias del tratamiento.
• Y finalmente, si se acuerdan los objetivos de salud es más fácil que profesionales y pacientes lleguen a acuerdos sobre los pasos o metas intermedias que hay que esteblecer, lo cual permite una buena monitorización permanente del proceso  y una mejor adherencia del paciente con respecto a las metas a corto plazo (que conducen a los objetivos a medio plazo).