Entre estos materiales recupero un estudio de hace más o menos un año sobre gestión de cuidados a pacientes con necesidades de salud complejas (pdf accesible aquí). Y creo que algunos de los contenidos que estoy preparando encajan muy bien en uno de los temas de reflexión que últimamente más me interesa, como ya voy dando bastantes muestras en el blog: los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades asistenciales complejas.
Esta publicación de la Fundación Robert Wood Johnson constituye, muy probablemente, la revisión sistemática más importante de los modelos, ensayos clínicos y experiencias reales sobre los cuidados a pacientes con necesidades complejas. Más exactamente sobre las experiencias de 'gestión de cuidados' [care management], término sobre el que ya se nos avisa que no es intercambiable con el de 'gestión de casos', a la que ya me he referido extensamente en alguna ocasión en el blog. Digamos que la gestión de cuidados utiliza y dota de profundidad, recorrido y entorno a la gestión de casos. En cualquier caso, ambos desarrollos descansan de manera esencial en nuevos roles de las enfermeras.
Según el documento, dirigido por el prolífico Thomas Bodenheimer (médico), la gestión de cuidados es "un conjunto de actividades diseñadas para asistir a los pacientes y sus sistemas de soporte a la hora de manejar sus condiciones médicas, así como los problemas psicosociales relacionados, de manera más efectiva, con el propósito de mejorar el estado de salud de los pacientes y reducir su necesidad de servicios médicos".
Tras resumir los principales estudios y experiencias se concluye que no todo el monte es orégano en cuanto a la presumida, por evidente, reducción de costes, pero que sí supone una nueva y prometedora manera de gestionar el problema de los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades complejas:
"De la revisión de la literatura sobre gestión de cuidados pueden extraerse algunas lecciones importantes. La gestión de cuidados, desempeñada por enfermeras en estrecho contacto con los médicos y con el apoyo de equipos multidisciplinarios, puede mejorar la calidad de vida y otros resultados clínicos en pacientes complejos en atención primaria y en la transición hospital-domicilio. Adicionalmente, la gestión de cuidados en la transición del hospital al domicilio, y posiblemente también en atención primaria, podría reducir las hospitalizaciones y los costes sanitarios de los pacientes complejos.
Algunos programas de gestión de cuidados son más efectivos que otros. La gestión de cuidados debe ser destinada de manera exclusiva a pacientes con necesidades asistenciales complejas cuyos problemas puedan ser aliviados mediante una intervención médico-psicosocial. Los equipos multidisciplinares que implican tanto a médicos como a enfermeras con formación especializada aumentan las probabilidades de éxito de la gestión de cuidados. Por el contrario, la gestión de cuidados prestada al margen de los servicios de atención primaria, sea por empresas de gestión de enfermedades o mediante la utilización exclusiva de llamadas telefónicas, no resulta por lo general efectiva. Finalmente, la adopción del paradigma del coaching para formar en habilidades de autocuidados a los pacientes y familias parece mejorar el valor de la gestión de cuidados."
Finalmente, incluye una serie de recomendaciones para los responsables de diseñar políticas y programas de gestión de cuidados. Más o menos adaptadas a situaciones e instituciones (y lenguaje) de nuestro entorno son éstas:
- Una reforma en los sistemas de financiación a los hospitales y centros de atención primaria que introdujera incentivos para que éstos implementen programas de gestión de cuidados, podría mejorar su viabilidad.
- Si no fueran factibles reformas de esta gran escala, se deberían considerar unos sistemas retributivos diferenciados para los gestores de cuidados, dado que muchos de estos servicios, prestados básicamente por las enfermeras gestoras de cuidados, no son por lo general retribuidos.
- Los programas de gestión de cuidados más efectivos para pacientes con necesidades sanitarias complejas son las enfocadas a la transición del hospital al domicilio.
- Deben establecerse incentivos para que los hospitales reduzcan sustancialmente sus tasas de readmisiones.
- La gestión de cuidados exige personal con capacidades específicas que por lo general no son enseñadas en las instituciones educativas. Sería importante que los gestores de cuidados recibieran formación específica dentro de programas docentes acreditados.
- La gestión de cuidados realizada como un programa independiente de gestión de enfermedades, al margen de los centros de atención primaria, no se ha demostrado efectiva.
- Mancomunar centros de atención primaria de pequeño y mediano tamaño puede ser una manera efectiva para que puedan mantener programas de gestión de cuidados.
- El establecimiento de consultas o centros para pacientes con necesidades sanitarias complejas considerados de alto riesgo tiene potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes asociados a esos pacientes.
- Los sistemas de provisión sanitaria integrados disponen de mayores recursos y capacidades para desarrollar programas de gestión de cuidados.
Como puede verse, la aplicación de modelos integrados y multiprofesionales de gestión de cuidados para enfrentar con ciertas garantías el acuciante problema de la multicronicidad compleja requiere iniciativa a lo largo y ancho del sistema de salud y a todos sus niveles: macro (políticas de salud), meso (modelos organizativos) y micro (gestión clínica). ¿Podría estimularse de abajo arriba, desde la comunidad profesional, lo que de arriba abajo puede tardar decenios? Me temo que no si las dos profesiones sanitarias más importantes, médicos y enfermeras, no son capaces de entablar un diálogo constructivo para tratar de elaborar una estrategia win-win en la que todos ganen. Y este diálogo, que nunca van a entender ni asumir los cutre-liderazgos corporativos, que están a otras cosas, debería comenzar a entablarse en dos ámbitos importantes: el científico-profesional y el 2.0.
Sólo un diálogo constructivo e intelectualmente exigente entre médicos y enfermeras, poniendo sobre la mesa los problemas comunes y los aspectos relacionales conflictivos y proponiendo reformas basadas en evidencias mediante posiciones políticas (de política sanitaria) comunes, permitirá desbloquear los problemas de la atención primaria, que sólo pueden continuar creciendo.
Ahora bien, si antes de estar en condiciones de empezar este diálogo con los médicos la enfermería progresista tiene aún que aclararse sobre quién es y redactar un (¿otro?) documento de posiciones... todo mi respeto, pero por lo menos que sea deprisa, se está acabando el tiempo y los del lado oscuro de la fuerza se descojonan y dicen: 'debaten, luego cabalgamos (y no seguimos forrando)'. ¿No sería mejor coger el Manifiesto del Foro de la Profesión Enfermera (asociación legalmente constituida con el objetivo de ser el germen de algo compartido, sin protagonismos ni liderazgos impuestos) que ya supuso un largo esfuerzo participativo en esta misma vía y al que se han adherido, creo, cientos de enfermeras, y retocar lo que hubiera que retocar?
Es fundamental, creo humildemente, huir del 'enfermeras que hablan para enfermeras de cómo son las enfermeras' y hacer un manifiesto de 'enfermeras que hablan para la gente y los gobernantes sobre cómo son -y, sobre todo, cómo podrían llegar a ser- las enfermeras'.
Felicidades por el post, y por la gran argumentación.
ResponderEliminarEs verdad que el camino que tenemos por delante es prometedor y que tenemos que empezar a vender nuestro producto hacia el exterior y no tanto hacia nosotros mismos, aunque tristemente aún falta bastante grueso de la profesión que tiene que empezar a creerselo, ¿no crees?.
Igual también te digo que el Manifiesto del FPE, no ha llegado a cumplir la misión para la que se concebió inicialmente (al menos eso creo yo), aunque como bien dices hay cientos de adhesiones, no creo que haya tenido la suficiente repercusión como para llegar más allá.
Con el "nuevo" documento, tan sólo intenté abrir un lugar para el dialogo, para la aportación, intenté hacerme eco de un murmullo sobre la necesidad de dar un paso más, y en ello estamos.
Tampoco creo que sea bueno hacerlo deprisa y corriendo, sino más bien lo contrario, quizá haya que buscar una fórmula hecha entre todos, que tenga caracteristicas comunes para que toda la enfermería se sienta identificada y que sea capaz de aunar a toda la profesión.
Perdón si me extendí en el comentario y espero poder seguir aportando a la profesión.
Hola Carlos, gracias por tu comentario y por tu siempre mesurada respuesta, a pesar de mi pequeña crítica, que ya sabes que es desintersada, bienintencionada y honesta. La verdad, la iniciativa no me pareció mal, cualquier proceso de reflexión compartida es bueno. Si no hubiera estado de acuerdo lo hubiera dicho en su día, como hice, por ejemplo, con la iniciativa 'mírame, diferénciate', que entendí como claramente perjudicial para los intereses de la enfermería y las enfermeras.
ResponderEliminarLo que me desespera un poco es mirar las aportaciones y ver lo lejos que están muchas veces de la vida real (vuestra vida real) en los centros y las disquisiciones o soliloquios, porque esto lo he vivido ya muchas veces (soy bastante más viejo que vosotros). Los debates requieren liderazgo (o moderación), no pueden ser meramente asamblearios porque así no llegan a ningún lado. En fin, suerte, espero de todo corazón haberme equivocado.
Lo que me interesa mucho es tu reflexión sobre el manifiesto del Foro de la Profesión Enfermera. Tienes toda la razón en que ha sido un -relativo- fracaso, lo que me interesa son los porqués. Yo creo que en esto del 2.0 coexisten dos 'tipos ideales' (o arquetipos): los del glamour y los currantes. Y creo que los impulsores del Foro son de estos últimos: pusieron en marcha la asociación, redactaron los estatutos, la inscribieron y legalizaron, redactaron, debatieron, publicaron y difundieron el manifiesto, es decir, hicieron lo los del glamour dicen aq veces que "habría" que hacer. Y si no tuvo más difusión fue porque los del glamour (¡su reino no es de este mundo!) deliberadamente lo ningunearon. Prefieren ser cabeza de ratón,mientras que la gente del Foro, a quienes como sabes conozco bien y apoyo incondicionalmente, saben que es más importante ser cola de león. A la enfermería no le viene mal un poco de glamour para mejorar su imagen, pero necesita mucho más urgente y vitalmente currantes.
Yo entendí el cambio a EnfermerActivista y lo juzgué como una decantación definitiva hacia el lado de los currantes, como arremangarte y decir: "vamos p'alante a hacer lo que hay que hacer, ya está bien de sólo hablar". De ahí mi cierta desilusión al ver el bla bla bla...
En fin, gracias por tu reflexión, mira todo lo que me ha sacado de dentro de un tirón. Un fuerte abrazo.
Yo siempre he dicho que en esta historia, por fuerza se ha requerido el que alguien hiciera "el trabajo sucio", y sinceramente es donde me he sentido comprometido; la pena es que muchas veces nos hemos enmugrado tanto que la "asepsia enfermera" no ha querido mancharse de un barro que ya estábamos cociendo otros, llámalo diplomacia, bienestar, pocas ganas de enemistarse con nadie u oportunismo o respuesta a la lisonja venidera (¿?). Y sigo teniéndolo claro: Hay estructuras que mientras no sigamos intentando minar, jamás nos van a dejar entrar y ocupar por mucho discurso y por mucho que nos armemos de razón y de mil definiciones que queramos aportar de la evidencia en que nuestrta miseria flota, aunque esta actitud sea la de esperar la caída del muro para despues vislumbrar esa diversidad y hacerla coincidente (nunca van a querer que entremos), y ahí es donde se nos termina identificando "monotemáticos", cuando es falso y hemos aportado y nos hemos pringado en unas cuantas cuestiones que nadie se ha atrevido a cuestionar y lo que es más gracioso y frustrante, nadie ha refutado en ningún momento con argumentos que nos desarmaran... Seguimos e intuyo que vamos a seguir teniendo perpetuo un techo imposible de romper, pero yo al menos seguiré taladrándolo porque ahí radican nuestros males y nuestro mayor freno (y porque me divierte), y porque valemos más aún hoy por lo que callamos que por lo que nos atrevemos a contar...
ResponderEliminarGestión de casos, gestión de cuidados, enfermeras de enlace…creo que se están utilizando estos términos para explicar modelos de actuación muy distintos entre sí aunque los objetivos que se persigan sean los mismos.
ResponderEliminarComo no hay un desarrollo unificado y coherente en nuestro país, en cada comunidad autónoma se está haciendo una cosa distinta bajo los mismos nombres, en el caso de la mía, ni siquiera puede compararse un sector sanitario con otro. A mí me llaman gestora de casos y, leyendo algunos artículos me parece que estaría mejor denominarme gestora de cuidados, aunque hago de enlace con Primaria, y no puedo hacer muchas de las cosas que se supone que tiene que hacer una gestora de cuidados ni una gestora de casos. A las enfermeras de Atención Primaria de mi comunidad las llaman también gestoras de casos. Tenemos Enfermeras de Enlace de Sector pero no hacen ni remotamente lo que hacen las Enfermeras de Enlace en Andalucía…total, un batiburrillo fino.
Intento leer lo que se va publicando sobre estos temas, es lo que me llevó a descubrir este blog, pero lo que me gustaría es conocer sobre el terreno qué es lo que realmente se está haciendo por ahí. Después de 6 años, ni siquiera puedo hacer lo mismo en los dos servicios en los que más trabajo. Hago lo que puedo y lo que me dejan.
Mª Ángeles
Hola, Mª Ángeles. Yo creo que la innovación, más que de una planificación central, es el resultado de decenas de iniciativas, muchas de las cuales van tomando cuerpo y alcanzando 'masa crítica', por lo que se van convirtiendo en mejoras afianzadas que sirven como referente. Así que un cierto 'batiburrillo', creo que no es malo hasta cierto punto, si se produce porque alguien trata de dar respuestas locales a problemas locales a partir de enfoques o modelos globales. Ahora, te dot uoda la razón en cuanto que a la hora de poner etiquetas ('gestoras de caso', 'enfermeras de enlace', etc.) deberíamos todos ser un poco más rigurosos. Es lo que tiene el marketing político, todos se apuntan a lo que suena moderlo, aunque el contenido tenga poco que ver con la etiqueta... Un cordial saludo.
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