Démosle la vuelta al embudo profesional

El suplemento dominical de ayer, domingo 30 de enero, del periódico EL PAIS incluye un artículo del  jefe del departamento de análisis del Consejo del Poder Judicial, José Luis Benito y Benítez de Lugo (Démosle la vuelta al embudo judicial) El debate que plantea, aplicado en principio sólo al poder judicial (a fin de cuentas un entorno profesional, como el nuestro), podría extrapolarse a otros como el sanitario, empezando por las competencias médicas y enfermeras.

Una de estadísticas (chungas)

Una de las características más exóticas del sistema sanitario español, desde el punto de vista demográfico, es que tenemos un sistema con bastantes médicos, muy pocas enfermeras tituladas y muchísimas auxiliares de enfermería, un agente este último al que no suele prestársele mucha atención, pero que al menos cuantitativamente lo es: hay tantas auxiliares de enfermería (142.000) como médicos (143.000).

Las prácticamente 200.000 enfermeras asistenciales que tenemos son comparativamente muy pocas; si es posible prestar los cuidados de enfermería necesarios es por la existencia de un cuerpo tan amplio de  personal auxiliar. Todo el mundo está de acuerdo en que las dotaciones de enfermeras son muy escasas y en que esta situación tiene unas consecuencias ciertas en la cobertura de las necesidades de los pacientes y, sobre todo, en la satisfacción, motivación y estrés (y por tanto, continuidad en el mercado laboral) de las propias enfermeras.

Pues bien, el proceso de Bolonia va a incidir de manera muy importante y muy negativa en este panorama, ya de por sí complicado. A consecuencia del año adicional que tiene el grado sobre la diplomatura, entre 2012 y 2013, en vez de titularse (u homologar su título extranjero) las aproximadamente 20.000 enfermeras previstas, lo van a hacer 10.000, la mitad. En ese mismo período se van a jubilar unas 9.000 enfermeras.; ello significa que el saldo vegetativo normal, de unas 5.500 enfermeras/año netas (10.000 menos 4.500) se va a reducir durante estos dos años a apenas 500 (5.000 menos 4.500). En términos reales, se van a perder 10.000 profesionales que, de no haberse aplicado el proceso de Bolonia, se hubieran incorporado potencialmente al mercado laboral.

Además, las plazas de formación enfermera especializada tenderán a incrementarse sustancialmente durante esos dos años, como consecuencia de la aprobación de las nuevas especialidades, de manera que las incorporaciones netas a los centros sanitarios en los próximos dos años tenderán prácticamente a cero y muy probablemente serán negativas (este año se han convocado 848 plazas de FSE para diplomados en enfermería, 200 y pico más que en 2010).

Por su parte, las posibilidades de captación de profesionales extracomunitarios son muy limitadas en el caso de las enfermeras (a diferencia de los médicos) porque su mayor escasez generalizada hace que exista un mercado europeo muy competitivo y, en él, no se puede decir que España esté muy bien posicionada, dadas sus condiciones laborales bastante poco competitivas. En 2008, se homologaron 1243 títulos de DUE, disminuyendo por primera vez en los últimos siete años, desde los 1342 de 2007. Y lo lógico es que siga disminuyendo.

¿Cómo podrán cubrirse las nuevas necesidades de personal de enfermería, teniendo en cuenta el colapso  por exceso de demanda que, como consecuencia de la crisis económica, está sufriendo la formación profesional?

En definitiva, el comienzo en la aplicación del Proceso de Bolonia va a significar a corto y medio plazo un estrés sobreañadido para las enfermeras asistenciales, aunque no parece que ello esté estresando mucho a sus representantes, tan ocupados como andan con la prescripción enfermera...

Los 'lapsus negacionistas' de Cecova y Satse

He acuñado el término 'negacionista' para denominar aquellas actitudes, normalmente inconscientes, que niegan a las auxiliares de enfermería su cualidad de colectivo que forma parte de la enfermería. Será ocupación, en vez de profesión; será enfermería no titulada o enfermería auxiliar, como se quiera, pero sin duda prestan cuidados de enfermería y por ello son enfermería.

Hay una parte de la profesión, empezando por muchos de sus representantes corporativos, que ha venido tratando a las auxiliares con la misma displicencia y arrogancia que una parte de la profesión médica a las enfermeras. No entiende que, además de formar equipos en los centros, ambos colectivos deberían formar una coalición con muchos intereses comunes  -nunca serán todos, claro-  en beneficio de una mejor y mayor consideración interna y externa de la enfermería.

En el Reino Unido, el Royal College of Nursing, lo más parecidoa nuestros colegios profesionales (aunque, eso sí, de afiliación voluntaria) admite como afiliados a lo que denominan Health care support workers, categoría muy amplia que recoge a diferentes colectivos, pero sin duda entre ellos al equivalente a nuestras auxiliares de enfermería.

Sin embargo, no es infrecuente encontrar 'lapsus negacionistas', como en este comunicado conjunto del Cecova y Satse, en el que, al margen de lo adecuado o no de su denuncia, se produce en dos ocasiones: primero denuncian que las auxiliares de enfermería están realizando tareas que "sólo las puede llevar a cabo personal de enfermería"; y más adelante, el comunicado lamenta que "no se haya contado con personal de enfermería para realizar las tareas descritas".

Después de todo, parece que sí se ha contado con personal de enfermería, sólo que quizás no con el más adecuado...

El icono Nightingale

El culto a la personalidad de Florence Nightingale, de cuya muerte se cumplió el pasado año un siglo, como “madre fundadora de la enfermería contemporánea” encaja perfectamente dentro de la cultura identitaria de género característica de la enfermería del siglo pasado. A pesar de los excesos hagiográficos y de las invocaciones, también hay quien cuestiona que este culto a la personalidad esté fundamentado realmente en valores estrictamente enfermeros. Mary Poovey (1988), por ejemplo, sostiene que, por supuesto dentro de un  contexto social y temporal muy específico –un producto de su tiempo–, el  trabajo de Nightingale en los hospitales fue el de una inteligente, eficiente, puntillosa y sacrificada ama de llaves victoriana. Whittaker y Olesen (1964) la presentan como una persona “enamorada del poder y fríamente manipuladora”.

Es cierto que Nightingale defendió el método científico como fundamento epistemológico de la enfermería, pero desde luego no fue ni la primera enfermera conocida, ni la fundadora de la primera escuela de enfermería, ni siquiera la primera enfermera profesional reconocida. Su aportación se produjo al rebufo de movimientos religiosos (católicos y protestantes), siendo el más conocido la hermandad anglicana de St John’s House (Black, 2005). Por tanto, concluyen Whittaker y Olsen (pág. 125), “las claves para su mitificación deben descansar en otras virtudes”.

Nightingale nunca entendió a la enfermería como una verdadera profesión, sino como una vocación o llamada espiritual. Como bien reseña Cristina Francisco en su tesis doctoral de 2008 (p. 21), para Nightingale “cualquier mujer podía llegar a ser una buena enfermera, porque cualquiera, por el hecho de serlo, puede cuidar”. También señala Palmer (2001) que fue una líder contradictoria, tan reformista como reaccionaria. Pero, en definitiva, lo cierto es que la leyenda de la mujer de la lámpara “tiene muchas caras y muchas funciones (...) De hecho es tan elástica que es capaz de reflejar una amplia variedad de valores e intereses, tanto en la sociedad como en la subcultura profesional” (Whittaker y Olesen, p. 130).

Si el mito Nightingale ha tenido una proyección tan larga dentro de la enfermería no ha sido tanto, ni por sus incuestionables valores científicos, ni por sus más que cuestionables valores profesionales, sino porque supo ingeniárselas para liderar un movimiento que cambió radicalmente los escenarios hospitalarios de la época, incluso –o más bien sobre todo– en su diseño y sistemas organizativos.

En segundo lugar porque el movimiento que con el tiempo se ha identificado con ella (aunque no tuvo nada que ver directamente con él, ni con el detonador que supuso el conflicto del Guy’s Hospital) supuso la primera gran confrontación entre los arquetipos medicina reaccionaria y enfermería progresista (Waddington, 1995). Tenemos así servido el conflicto de clase; lo que sucede es que en realidad fue un conflicto de clase invertido: quienes asumieron la dirección –aunque naturalmente no las tareas– del movimiento enfermero, incluida Nightingale, eran mujeres de clase alta con importantes relaciones sociales y políticas que funcionaron bien como respaldo a sus proyectos benefactores, mientras que los médicos de la época eran generalmente hombres de extracción humilde y extremadamente dependientes de sus clientes de clase alta, es decir, los amigos del entorno de Nightingale (Black).

Y en tercer lugar, porque el personaje Nightingale encarnó valores y actitudes feministas pioneros: se negó a aceptar el rol que correspondía a una mujer de clase alta, casarse y cuidar de su prole y marido; fue una persona emancipada, culta, viajadora, con iniciativa, interesada por la ciencia y no sólo por las letras; impuso su voluntad de trabajar y además optó por la enfermería, una ocupación de mujeres de extracción social humilde y de antiguas prostitutas rehabilitadas por las órdenes religiosas, que supo convertir en una ocupación respetable dirigida por mujeres de clase alta. Pero también en esto se trató de una opción personal y no política, sin relación con los movimientos feministas-sufragistas de la época.

Dos artículos sobre enfermería en el NEJM

La revista norteamericana New England Journal of Medicine publica dos artículos muy interesantes sobre enfermería, lo cual no es muy frecuente (que traten sobre enfermería, no que sean interesantes). El primero de ellos, Broadening the scope of Nursing Practice, refleja el intenso debate mantenido en los Estados Unidos sobre la infrautilización de la Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] debido a la posición dominante de los Medical Boards en las estructuras administrativas y políticas de muchos estados, que regulan las competencias de los profesionales. Se hace eco de un reciente (y exhaustivo: son casi 600 páginas) Informe del Institute of Medicine of the National Academies que avala plenamente la necesidad de utilizar a la EPA para afrontar los principales retos de su sistema sanitario: la dramática escasez de profesionales sanitarios, especialmente médicos de atención primaria, y la escalada insostenible de los costes sanitarios. Su tesis principal es que "se debe permitir a todos los profesionales sanitarios que ejerzan hasta el máximo límite de sus conocimientos y competencias".

El segundo artículo se llama Nurses for the future y reflexiona sobre la lenta adaptación de los planes de estudios de enfermería en los EUA para cubrir el objetivo de que en 2020 al menos el 80% de las enfermeras se gradúen (bachelor's degree) en lugar de diplomarse (associate degree). Actualmente, el 60% de las enfermeras se diploman en dos o tres años, dependiendo de las universidades y estados, y sólo el 40% se gradúan (cuatro años). Ello viene a reflejar una evidente falta de interés por parte de los poderes públicos, de las organizaciones sanitarias y de los propios alumnos, quizás un cierto escepticismo acerca de la utilidad de ese año adicional para desempeñar funciones muy limitadas y con escasa complejidad y autonomía.

Ambos artículos abordan dos temas de gran actualidad en España. El debate es sencillo: la creación del grado en enfermería supone un año más de formación básica; el desarrollo de las especialidades enfermeras supone otros dos años de formación posgraduada. Tenemos así que cada vez va a ser más habitual encontrarnos con enfermeras jóvenes con seis años de formación previa a su entrada en el mercado laboral. ¿Para qué? ¿Para hacer mejor lo mismo o para hacer otras cosas que antes no sabían/podían?

Tomemos la Atención  Primaria como centro de esta reflexión. a) En la atención y seguimiento al niño sano y dada la constatada escasez de pediatras, ¿no parece lógico que una enfermera especialista en Enfermería Pediátrica, formada durante seis años (4+2) sea quien la asuma de manera natural? ¿Es preferible que sean los médicos de familia, absolutamente desbordados por sus pacientes adultos, quienes lo hagan?

b) Cuando se empiecen a incorporar enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria (6 años de formación teórico-práctica) se supone que éstas se habrán formado en competencias que hoy no están al alcance de las actuales diplomadas en enfermería que trabajan en AP (3 años de estudios). Toda esta formación, ¿va a ser para acabar desempeñando las mismas funciones? De ser así, desde luego, el gasto público en estos tres años adicionales de formación es dinero tirado a la basura, algo especialmente grave estos momentos de grave crisis financiera del SNS...

Mientras organizo un poco todo esto, podéis descargaros la publicación a que hago referencia en la presentación del blog: La enfermería frente al espejo: mitos y realidades.