Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (y IV)

Esta es la última entrada de la serie dedicada a las reflexiones que me han generado los contenidos de las intervenciones de los ponentes de la jornada de Alicante. En la primera entrada, simplemente resumí las notas que tomé escuchando a los expertos. En la segunda entrada reflexioné sobre una constatación un tanto paradójica: si en los países donde existen desarrollos de EPA siempre es muy  pequeño el porcentaje de enfermeras dedicadas a estas nuevas prácticas, ¿porqué parece ser tan importante la EPA? Y al hilo de ello sugerí una cierta definición pragmática de EPA. En la tercera entrada planteé que, a pesar de que las prioridades de las bases profesionales no están ni mucho menos en iniciar el desarrollo de algo tan incierto como la EPA, sino en cerrar con carácter previo los últimos desarrollos (grado, especialidades, prescripción...), la EPA interesa objetivamente a estas bases, precisamente porque el impacto de estos nuevos desarrollos es grande, aportando por lo  general una gran visibilidad social, sanitaria y profesional que es beneficiosa para todas las enfermeras.

Ahora bien, en esta cuarta y última entrada planteo tres condiciones para que estas sinergias puedan realmente concretarse:

1. Que el marco regulador de la EPA que en su momento se establezca sea muy general y abierto, no dedicado a regular hasta el último detalle las estructuras y procesos que puedan desarrollarse, sino a amparar legalmente y estimular el lanzamiento de iniciativas de EPA tan  heterogéneas como sea necesario. Vamos, ahora que está tan en el debate diario, una filosofía y metodología reguladoras absolutamente contrarias a las del borrador de decreto que regula las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía, inspirado metodológicamente, una vez más, en el nefasto isomorfismo clonador estructural, el verdadero trastorno obsesivo-compulsivo de nuestros planificadores sanitarios.
2. Que estas iniciativas de EPA se centren exclusivamente en proyectos innovadores en el nivel asistencial, planteados para tratar de dar nuevas respuestas a viejos problemas asistenciales que no han podido ser solucionados aplicando los marcos organizativos y competenciales tradicionales. Me parece probable que estas iniciativas surjan prioritariamente en dos ámbitos asistenciales: la atención sanitaria a la cronicidad incapacitante y los nuevos mix profesionales en los servicios de atención primaria de salud (lo cual, naturalmente, no excluye iniciativas en ningún otro ámbito).
3. Que se adopte un enfoque muy práctico en lo tocante a las relaciones entre necesidades competenciales y necesidades formativas. Quiero decir que, a diferencia de como se han desarrollado las cosas en otras ocasiones, sean las necesidades formativas derivadas de las nuevas iniciativas de EPA a que nos hemos referido quienes definan el desarrollo de programas formativos ad hoc en las universidades. Y no al revés, como sucede tantas veces, que las universidades (los directivos y docentes, en realidad) decidan en función de sus propios intereses y/o posibilidades qué programas formativos de posgrado les conviene ofertar y traten de "colocarlos" a aquellas enfermeras que simplemente deseen hacer currículo y puedan pagar las tasas y gastos. Es decir, que traten de poner a la profesión al servicio de los centros docentes y no a los centros docentes al servicio de la profesión. Es preciso, por tanto, que cada iniciativa de EPA sea llevada a cabo en partenazgo entre servicio de salud y universidad.

Naturalmente, todo ello plantea un tema interesante: en estos potenciales desarrollos, el papel de los directivos de enfermería es crítico, ya que el sistema no está diseñado para que surjan directamente iniciativas viables "desde la base". Los directivos deberían estar capacitados para vehicular las iniciativas de los equipos asistenciales y ello probablemente pone de nuevo sobre el tapete la necesidad de des-clientelizar las relaciones entre los directivos y sus empresas sanitarias. Las iniciativas de EPA retan el "orden establecido" allí donde se producen, y muy especialmente a la poderosa profesión médica, por lo que suelen requerir largos procesos de negociación hasta su implementación. En estos procesos, son los directivos quienes deben amparar a los equipos innovadores, surgiendo entonces la pregunta inevitable: ¿Quién ampara a los directivos innovadores?

Mientras no se dé una respuesta (eficaz en la práctica) a esta pregunta, será muy difícil que los directivos asuman su rol de líderes de la innovación en la organización y gestión sanitaria, algo de lo que tan necesitados están los servicios de salud, y que, sin embargo, tantos anticuerpos genera.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (III)

Siguiendo con estas reflexiones al hilo de la jornada de Alicante, hoy me  -y os-  quiero plantear hasta qué punto son coincidentes las visiones que sobre la EPA pueden tener  las élites enfermeras (intelectuales, docentes, investigadoras, directivas, corporativas...) y las bases profesionales, las enfermeras asistenciales.

Un ejemplo histórico para ilustrar estas reflexiones lo encontramos en la reivindicación de la "Licenciatura en Enfermería" como una bandera reivindicativa de todas las élites enfermeras en los años ochenta y la manera en que trataron de presentar lo que no era sino un interés exclusivo suyo  -legítimo, por supuesto-  como el "interés general" de la profesión. En realidad las élites, especialmente pero no sólo las docentes, necesitaban la licenciatura para poder acceder posteriormente al doctorado, única manera de poder llegar a ser/continuar siendo funcionarios de cuerpos docentes, profesores titulares y catedráticos. Al no aprobarse finalmente la Licenciatura en Enfermería, muchos tuvieron que optar por otras licenciaturas ajenas a la profesión (la más famosa en su momento fue la licenciatura en antropología social y cultural por la Universidad Católica de Murcia, en la que por cierto se licenciaron cinco de los ocho miembros de la comisión ejecutiva del Consejo General).

¿Podría volver a suceder lo mismo con la EPA? Es cierto que las élites no asistenciales, muy especialmente las docentes universitarias, está muy interesadas en que la enfermería española incorpore estos nuevos desarrollos, como otros tantos países avanzados. ¿Y la enfermería asistencial?

Por el feedback que recibo, no puedo decir que no les interese, pero sí que no les parece prioritario. Perciben como algo mucho más importante ir cerrando las reformas ya abiertas, antes que abrir otras nuevas vías de progreso de la profesión:

• La plenitud del grado: Si la enfermería pasa de ser una diplomatura de tres años a un grado de cuatro (prefiero no entrar aquí en la polémica de los créditos ECTS), es evidente que será para algo, es decir, para hacer algo cualitativamente superior a lo que ya se venía haciendo. ¿Dónde y quién está estudiando esos nuevos desarrollos competenciales en la práctica profesional enfermera?
• La concreción laboral de las especialidades: Si se han desarrollado una serie de especialidades nuevas será porque el sistema necesita enfermeras especialistas en esas áreas. Y, si es así, ¿cómo es posible que los servicios de salud, que sí ofertan plazas de formación sanitaria especializada para enfermeras, no creen los puestos de trabajo de enfermera especialista?
• Una revisión a fondo de la "prescripción enfermera": El Consejo General y algunos otros agentes de la profesión pensaron en su momento que era mejor algún desarrollo normativo, aunque fuera muy malo, que ningún desarrollo normativo, de ahí que aplaudieran con las orejas cuando se aprobó la modificación de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Aunque está pendiente de desarrollo reglamentario, lo esperable es que la normativa estatal se quede en lo mínimo y lo que muchas enfermeras asistenciales desean es que este desarrollo al menos sea tan ambicioso como el que ha acometido la Junta de Andalucía.

¿Debería, por tanto, entenderse que la EPA es un desarrollo que no debería interesar a las bases profesionales enfermeras? En mi humilde opinión,todo lo contrario.

Si, como caracterizamos ayer, EPA sería cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral, es evidente que nadie dentro de la profesión debería rechazar que poco a poco vayan teniendo lugar desarrollos profesionales con estas consecuencias tan interesantes. Aunque, como sucede en Suecia, Canadá, el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda... sólo afecten a una muy pequeña minoría de enfermeras su impacto positivo crece exponencialmente.

Mañana, para ir cerrando el tema, hablaremos de tres aspectos muy importantes para viabilizar una EPA en España a medio plazo: que se establezca un marco regulador muy abierto, que los desarrollos de EPA se centren exclusivamente en proyectos innovadores de carácter asistencial y que sean estos proyectos los que guíen a las universidades para elaborar sus programas docentes de posgrado y no al revés.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (II)

Cuando uno se acerca a estudiar los desarrollos de lo que se conoce como Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] a nivel internacional y escucha a los expertos que participaron en la Jornada "Enfermería de Práctica Avanzada a Debate" llega a una clara conclusión: se trata de un cajón de sastre donde todo tiene cabida: basta con ponerle a cualquier desarrollo enfermero la etiqueta 'EPA' para quedar automáticamente admitida como EPA.

Es evidente, por tanto, que el contexto local es determinante y ello explica porqué resultan tan poco operativos los intentos de una aproximación conceptual al tema.

Pero hay una segunda cosa que llama la atención, precisamente porque esta vez sí se trata de una característica común a todos los países donde se han desarrollado experiencias de EPA: que el grupo de enfermeras que las desarrolla es cuantitativamente muy pequeño. En los EUA, donde la figura del Nurse Practitioner [NP] se remonta a los años sesenta (es decir, casi 50 años de camino), se cifra en apenas un 6% el porcentaje de enfermeras que posee licencia como NP y otras figuras de EPA (Phisician's Assistant, Nurse Clinician...). En los demás países la situación es aún cuantitativamente más pobre: Canadá, 0,4%; Australia, 0,2%; Nueva Zelanda, 0,1%; en el Reino Unido, donde la EPA apenas se ha desarrollado, después de 20 años sólo el 10% de las 500.000 enfermeras registradas están acreditadas como prescriptoras y sólo 1.620 (0,3%) para hacerlo sin restricciones.

Es decir, son muy, muy pocas. La pregunta es obvia: Si son tan pocas las enfermeras de práctica avanzada, ¿por qué parece ser tan importante la Enfermería de Práctica Avanzada?

Desde mi punto de vista, la respuesta a esta pregunta tiene más que ver con la enfermería, como profesión, que con las enfermeras, como profesionales. EPA sería, desde un punto de vista ecléctico, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral. "Nuevo", sin embargo, sólo significa nuevo en el ámbito competencial y funcional de la enfermería.

Y es que, como algunas veces he dicho, el desarrollo de la enfermería en los países avanzados  -y también en los no tan avanzados, por cierto-  ha sido tan intensivo y extensivo que resulta difícil imaginar cómo podría seguir "ensanchando sus dominios profesionales" mediante la incorporación de competencias y funciones propiamente enfermeras; todo lo que podía ser colonizado en territorio propio ya se ha colonizado. De ahí que, donde no es posible crecer "horizontalmente", sólo puede hacerse "verticalmente", es decir, retando a la profesión médica para asumir aquellas de sus competencias y funciones tradicionales para las que miles de enfermeras estarían perfectamente preparadas por su formación básica o posbásica. Que estos procesos de transferencia competencial y funcional se van a producir, es de libro; lo que queda por saber es si la enfermería va a ser capaz de enfrentar con garantías procesos complejos de negociación o simplemente se va a limitar a asumir mansamente aquellas funciones y actividades que a la medicina ya no le interesen.

He escuchado y leído con frecuencia advertencias acerca de no confundir la EPA con, por ejemplo, las especialidades enfermeras. Y estoy totalmente de acuerdo en que el hecho de que haya decenas o cientos de enfermeras especialistas, digamos en enfermería pediátrica, no convierte a éstas en enfermeras "de práctica avanzada" en el sentido que queremos darle a esa expresión; simplemente son enfermeras especialistas.

Pero pongamos un ejemplo perfectamente posible (y yo diría que inevitable de aquí a 10 ó 15 años, como mucho): Imaginemos que los reguladores sanitarios, agobiados por la falta de pediatras en atención primaria y las quejas de los médicos de familia por tener que asumir esos cupos pediátricos, deciden que el seguimiento del niño sano pase a ser realizado exclusivamente por enfermeras especialistas en pediatría. Ello sí cumpliría los requisitos de la definición que hemos dado de EPA: ensancha los dominios profesionales, mejora la visibilidad de la profesión y su autonomía, crea puestos de trabajo (especialista) mejor remunerados, etc.

Mañana seguiremos reflexionando sobre el tema, analizando los puntos de convergencia y divergencia de cara al futuro de la EPA entre las élites enfermeras y las "bases profesionales, es decir, las enfermeras asistenciales.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (I)

El pasado jueves 2 de mayo asistí invitado a la jornada "Enfermería de práctica avanzada a debate", organizada por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante y el Colegio Oficial de Enfermería de Alicante. Uno está medio acostumbrado a que le inviten a dar una charla o participar en una mesa redonda, pero en esta ocasión el encargo era muy diferente y hasta mucho más divertido: "Tú, escucha todo lo que dicen los participantes y, cuando estos acaben, danos tu resumen de lo que has oído. Tienes cinco minutos".

En esta jornada participaron expertos internacionales y líderes académicos, colegiales, universitarios y directivos enfermeros nacionales. La jornada estuvo interesante, alguna intervención magnífica, otras algo pobres, pero, en general, bastante interesantes.

Este tipo de encargos son tan interesantes como estresantes, ya que uno no sabe con qué se va a encontrar, qué va a escuchar, y por tanto no puede llevar su pawerpoint, ni siquiera un esquema con sus propias ideas, ya que lo que se le pide es que escuche y opine sobre lo que ha escuchado. Una magnífica idea que hay que adjudicar, creo, a José Ramón Martínez Riera, secretario académico de la EUE de la Universidad de Alicante, que fue quien me invitó. Fue mi primera vez con este formato, pero me apunto a las que sigan.

¿Qué fue lo que escuché?

• El presidente del Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA), José Antonio Ávila afirmó que ya son necesarios algunos revulsivos que cambien a la profesión. ¡Bien!
• La Directora de la EUE de la Universidad de Alicante, Ana Laguna, que es preciso urgir a la sociedad para una verdadera modernización de la agenda política con respecto a los servicios de salud y las profesiones sanitarias.
• Roberto Galao Malo nos hizo una descripción bastante completa, tanto conceptual, como comparativa, de lo que se considera Enfemería de Práctica Avanzada [EPA] en el mundo desarrollado, con un cierto énfasis en los problemas de sostenibilidad fianciera de los servicios públicos de salud y en las capacidades reales de la EPA para solucionar muchos de los problemas de coste-efectividad.
• Enrique Castro nos habló de cómo "no se trata sólo de buenas ideas, sino del día a día", al comentar el reto de la enfermería en un centro (el londinense Mortimer Market Centre) dedicado a la atención de pacientes con VIH con una perspectiva holíistica enfermera que ha conseguido que el 86% de sus pacientes no haya expresado la necesidad de volver a consultar con su médico de cabecera.
• Johis Ortega, muy al contrario, nos describió la situación en los Estados Unidos de América donde la EPA se plasma básicamente en la sustitución de médicos por enfermeras o, más exactamente, en que las enfermeras en ciertos contextos (pero muy generalizados) se formen expresamente para poder asumir procedimientos médicos.
• El secretario de la Conferencia Nacional de Centros Universitarios de Enfermería, Julio Fernández, reivindicó el papel de las universidades en el desarrollo de la EPA, desde mi punto de vista de una manera interesada ("la EPA pasa por la formación de posgrado") y burocrática ("es necesaria una normativa sobre la EPA"). De alguna manera, planteó que la EPA está al servicio de la universidades y no al contrario. No me gustó el fondo de la intervención.
• Juana Gutiérrez Aranda, exdirectora de enfermería del hospital de Torrevieja, presentó una experiencia en un hospital público de gestión privada que se refería más al empowerment (empoderamiento, qué palabra más fea...) de la enfermería que a la EPA. Pero fue una exposición bastante interesante sobre el contexto en que se puede plantear la redistribución de competencias entre diferentes profesiones (medicina y enfermería, básicamente).
• El presidente de la Asocación Nacional de Directivos de Enfermería, Jesús Sanz, llevó el tema de la EPA a su terreno, hablando de lo que deberían ser los Gestores (Enfermeros) de Práctica Avanzada.
• Finalmente, el gerente del Hospital General Universitario de Alicante, José Martínez Soriano, desplegó todo un cántico a las capacidades innegables de la enfermería para adaptarse a los principales cambios que afectan al sector salud: si han cambiado el perfil de los pacientes y los patrones de las enfermedades prevalentes, ello exige nuevos perfiles profesionales.

Una jornada muy interesante. A partir de mañana os resumo  -basado exclusivamente en mis anotaciones-  mi interpretación de lo que escuché el jueves, es decir, el resumen de mis pequeños cinco minutos de intervención pública: Qué significa la Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora.

[Nota.- Lo único que sentí fue no poder conocer personalmente a David Alarcón, que estuvo allí, aunque yo no lo he sabido hasta después de volver. Otra vez será].

Los pepinos españoles y el British

 El afamado British Medical Journal recogió el martes 31 de mayo la afirmación de la senadora de sanidad de Hamburgo sobre el origen español de los pepinos infectados por E Coli haciéndola propia gracias a un rotundo titular: "El brote de E Coli en Alemania, relacionado con pepinos españoles".

Cuando una médica española envió una respuesta rápida, publicada el 2 de junio, diciendo que "es inaceptable que una publicación respetable como esa esté difundiendo informaciones que se han demostrado totalmente incorrectas", los editores del BMJ se limitan a decir que la noticia era correcta en el momento en que se editó y que, ya que la situación ha evolucionado, la noticia se ha actualizado y, así, corrigen dos días después lo que dieron por palabra de dios con un titular impropio de una revista científica seria. Pero no, la noticia no "era correcta" ni el 31 de mayo, ni el 2 de junio. Sí lo hubiera sido con este titular: "El gobierno de Hamburgo relaciona el brote de E Coli con pepinos españoles".

Ambas informaciones fueron publicadas por la corresponsal del BMJ en Alemania, Anette Tuffs, quien, al igual que la senadora Cornelia Prüfer-Storcks, rectifica sin pedir disculpas, hasta lo hace con un tonito ofendido... Algo falla sistémicamente cuando hasta los corresponsales del BMJ se comportan como los de Interconomía y sus editores les justifican.

Y es que, como dice hoy en El País el bacteriólogo Holger Rohde (investigador de la Clínica Universitaria de Hamburgo) "Cuando sé algo grave, mi deber como científico es anunciarlo. Pero cuando no estoy seguro al 100%, no lo comunico".

Los poderes secretos del tiempo

Ya os comenté ayer que ando por las tierras levantinas y que dejaba programadas dos entradas con sendos vídeos de los amigos de RSAnimate. El de hoy se situla "los poderes secretos del tiempo"y  tiene que ver con la forma de ser de la gente y más en concreto con la gente que vive en el pasado (sea con nostalgia o con lamentos), la que vive en el presente (desde el hedonismo o desde la resignación) y la que vive en el futuro (del más acá o del más allá). Espero que os parezca interesante porque uno aprende algo sobre las motivaciones íntimas que subyacen en los valores, actitudes y conductas personales.

Aquí esta sólo en inglés y aquí con subtítulos en castellano (aunque con peor calidad de imagen)

La civilización empática

Hoy y mañana estoy en Alicante, compartiendo la jornada "Enfermería de Práctica Avanzada a debate" que han organizado la Facultad de Ciencias de la Salud y el Colegio de Enfermería. Ya os contaré mis impresiones.

Para quienes sois tan amables de entrar a diario por este humilde, pero querido, blog, he dejado programadas dos entradas con sendos vídeos de los amigos de la Royal Society for the Enlightment of Arts que ya os he prersentado en el blog aquí y aquí.

El de hoy va sobre la "civilización empática"; un resumen: "Es muy difícil mantenerse con vida en este planeta, seas un humano o un zorro caminando por el bosque. Empatía es lo opuesto a utopía. No hay empatía en la utopía porque no hay sufrimiento. La empatía se basa en el reconocimiento de la muerte y la celebración de la vida y en apoyar a los demás a ser y crecer. Se basa en nuestras fragilidades e imperfecciones. Así que, cuando hablamos de construir una civilización empática, no estamos hablando de utopía, estamos hablando de la capacidad de los seres humanos para mostrar su solidaridad". Muy apropiado para enmarcar los últimos eventos.

Aquí está sólo en inglés y aquí con subtítulos en castellano. Que lo disfrutéis.