Cuando el elitismo macarra se retrata (él solito)

La primera entrada que publiqué en este blog, allá por enero, hacía referencia a dos artículos publicados en una revista médica, The New England Journal of Medicina, sobre el valor creciente de la enfermería y  su capacidad para ir progresando. Uno de ellos, titulado Broadening the scope of Nursing Practice, recomendaba una utilización mucho más intensa de la enfermería de práctica avanzada para pdoer hacer frente a los principales retos de los servicios sanitarios modernos.

Unos días después, enlacé a los lectores del blog hacia los numerosos comentarios a dicho artículo, muchos de ellos escritos por médicos, donde se evidenciaba el elitismo macarra a que hace referencia el título de esta entrada: "Si las enfermeras quieren practicar la medicina, que estudien medicina" en su formulación más fina; "si vamos hacia una medicina light, por qué no incluir a homeópatas, naturópatas, aromaterapistas, chamanes y sanadores?" en la más cruda.

Bueno, pues ya tenemos aquí a los elitistas macarras. El periódico español Diario Médico ha publlicado hoy dos artículos, Médico-enfermero, una relación muy vertical, a cargo de Álvaro Sánchez León, y Evolucionar y Crecer en equipo, de Andoni Carrión y Carlos Núñez, los amigos de La Comisión Gestora™. En el primero de ellos se ofrecen las opiniones sobre las relaciones entre médicos y enfermeras de muchas enfermeras, en general amigas y amigos del 2.0, todas ellas absolutamente respetuosas, aunque en muchos casos críticas.

Haciendo referencia al título, un galán vestido de bata blanca y con su 'personalidad' (que diría nuestro ilustre amigo, José Medina Mingallón, presidente del colegio de enfermería de Ciudad Real) oculta por el seudónimo pepe, cuela esta perla (copio y pego):

"Mas que relación vertical es una guerra horizontal. La pasión desmedida de enFermería, farmacia, podólogos, odontólogos, fisoterapeutas, psicólogos, etc.,etc. es la de equipararse con el médico de igual a igual. Que el médico sea el primero en Medicina les j. profundamente. Y esta actitud esquizofrénica les lleva a no tragar al médico/a desde el momento en que lo ven aparercer, ni aunque se tomen la tostadita con ellos. Y esa esquizofrenia tiene cura, porque para ser igual que un médico solo TIENES QUE ESTUDIAR MEDICINA. Así de fácil.- La situación actual está: 9 de Selectividad, 6 años de Carrera y cuatro de Especialidad. Adelante machotes/as. El mundo es vuestro. Ya podeis empezar. Y enytretanto podemos buscar la horizontalidad en otro sitio. En resumen: menos odio al médico por ser médico, que eso es lo que simplemente existe. Y ahora vengan demagogos, tiernos y liantes a decir pamplinas".

Otro iluminado, Jaime, dice: "Ya está bien de tanto complejo entre los enfermeros. El que no se quiera sentir acomplejado, que disfrute con su profesión, peo el que aspire a ser médico, o a parecerse o a actuar como tal, pues que estudie Medicina y listo. ¿Y si no puede? Pues es lo que hay. Lo que es ridículo es que luego acudan a este diario, que por cierto es médico, a airear sus complejos. Que se vayan a la web de "Rol de Enfermería" (en realidad fue el periódico el que llamó a los profesionales sondeados).

Como la mayor parte de vosotros sabe, yo no soy ni médico ni enfermera, sino sociólogo, modestamente especializado en sociología de las profesiones. Conozco muy bien a ambas profesiones sanitarias, las admiro a ambas y he escrito sobre ellas en numerosos sitios. Este tipo de reacciones se dan  en todos lados, como ya hemos visto, así que no hay que tomárselas muy a pecho ni entrar al trapo: eso les gusta. Lo único que demuestran es que hay una cosa que doce años de estudio no corrijen: la necedad y la mala educación. Y de esto, desgraciadamente, hay en todos lados.

Algunos de los errores a evitar del 'médicobiologicismo'

G. Lundberg, colaborador habitual (editor at large, sea lo que sea que signifique eso...)de MedPage Today, recoge en su columna de hoy algunas de las principales "falsas asunciones, hábitos malsanos y errores clínicos habituales" de los que adolecen los clínicos. Entre ellos, destaco los siguientes:

1. Ignorancia del gran poder curativo que tiene la persuasión del profesional sobre el paciente (incluido el 'efecto placebo').
2. Percepción de la enfermedad como algo "digital" (sano-enfermo), en lugar de analógico, un proceso.
3. Asignación incorrecta de la mejora de los indicadores de salud a la medicina curativa, en lugar de a las actividades preventivas.
4. Aceptación de la dicotomía mente-cuerpo, con el consiguiente argumento de que "si usted no está 'objetivamente' enfermo, pero así lo cree 'subjetivamente', es que tiene una enfermedad mental".
5. Aceptación entusiasta de las novedades clínicas y tecnológicas, aunque éstas estén todavía en un estadío pre-científico de su validez científica.
6. Incapacidad para reconocer lo que es tratable y lo que no y para admitir que hay situaciones patológicas que no tienen tratamiento.
7. Incapacidad para reconocer que los campos de la biología humana y la medicina clínica pueden solaparse, pero no coexisten. Las facultades de medicina son cada vez más más escuelas de biología humana, que de medicina clínica.
8. Como no dispone de un test para distinguir lo sano de lo enfermo, aplica la regla del nueve: a falta de pruebas, todo potencial paciente es un enfermo.

La semana que viene nos proporcionará el resto.

Moraleja: Cuando se tiene miedo a caer en el "médicobiologicismo", es bueno saber en qué errores no hay que caer (y aprovechar sus numerosos aciertos).

Una vez más: Enfermería, Medicina: ¿Competición o colaboración?

Leído en el blog de sanidad del diario inglés The Guardian el pasado viernes. Seguro que habrá otro momento para hablar de los elementos principales de esta reforma inglesa que, aunque algo descafeinados, siguen dando bastante miedo, pero hoy nos fijamos en algo muy relacionado con la racionalidad de unas políticas que vayan situando a la enfermería en un lugar tan central como la medicina dentro de los desarrollos competenciales de los servicios de salud.

No, no me refiero simplemente a intercambiar funciones o roles o competencias: Me refiero, como acabo de decir, a situar a la enfermería como eje central de los desarrollos competenciales profesionales en ciertos  -y crecientes- ámbitos de los servicios de salud. Y no lo digo por ideología, simplemente por necesidad. Este es el texto que quiero remarcar (su autora no es una enfermera, sino una periodista y el texto no es muy bueno, aunque sí significativo de un estado de cosas):


Título: "Lo que los parlamentarios deberían saber antes de que su voto hunda el Servicio Nacional de Salud" (traducción libre).

Dejemos una cosa muy clara. El Servicio Nacional de Salud [National Health Service, NHS] no necesita estar en un permanentemente estado de reforma... aunque siempre lo está y siempre lo estará. A los políticos con delirios de grandeza, sean del partido que sean, les encantan los grandes cataclismos estructurales, pero lo que en realidad verdaderamente funciona es lo detallado, lo experto... lo absolutamente aburrido.


El profesor Alan Maynard, espectador de muchas de estas inútiles agitaciones, ha venido proporcionando hace decenios pruebas concluyentes sobre la medicina basada en evidencias: Se ahorra dinero y se mejora la salud obligando a todo el mundo a seguir las mejores guías de tratamiento. La Isla de Wight evitó muchas admisiones en urgencias, simplemente enviando enfermeras a enseñar a los asmáticos a usar adecuadamente sus inhaladores, así que ¿por qué no aplicarlo en otros casos?


Las enfermeras pueden hacer el 70% de lo que hoy hacen los médicos generales más barato y, según afirma Maynard, generalmente mejor, simplemente porque siguen las directrices. Y, entonces, ¿por qué se han librado los médicos generales de que se analicen sus rendimientos rechazando compartir sus resultados?

Una investigación del profesor Ara Darzi demuestra que las readmisiones tras un cáncer de colon varían salvajemente; y que los tratamientos cardíacos mejoraron simplemente eliminando los peores tratamientos estadísticamente demoestrados. Y que los pacientes de las enfermeras suelen menifestar altísimas tasas de aprobación.

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A ver, habría muchos matices que objetar, las cosas no son tan simples ni tan generalizables, aunque es cierto que las pruebas demuestran que la sustitución de muchas tareas, desempeñadas hasta ahora por médicos, por enfermeras tiene una racionalidad contundente. La pregunta relevante para las enfermeras es: ¿Quieren hacerlo o temen, si lo hacen, perder su alma, aunque mejoren su estatus? ¿Y qué hay de los pacientes y de la famosa "sostenibilidad" de los sistemas de salud?

Siento decirlo, pero mi experiencia  -intensa, pero limitada espacial y temporalmente, es decir, más cualitativa que cuantitativa-  me indica que a muchas de las enfermeras opinantes, aquellas precisamente que podrían contribuir a generar liderazgos alternativos a la inutilidad actual, este tema crírico les da miedo y prefieren refugiarse en la retórica del espíritu Nightingale (dios mío, hace ya 100 años...) antes que en un análisis desideologizado y pragmático. ¿Es más importante La Enfermería (así, con mayúsculas) que las enfermeras (así, con minúsculas)? ¿O es que las enfermeras tampoco quieren avanzar en este sentido?

La enfermería coste-efectiva

El periódico norteamericano The New York Times analiza en su edición del pasado sábado un programa implantado por el hospital de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) que ha conseguido reducir en un 30% el número de readmisiones de los pacientes con patologías cardíacas, ahorrando a Medicare, el principal pagador del centro, un millón de dólares (algo más de 700.000 euros) anuales. El programa, denominado Heart Failure Program (programa de insuficiencia cardíaca) es desarrollado por un grupo de enfermeras que se encargan de informar extensamente a cada paciente antes del alta hospitalaria, de prescribir variaciones en el estilo de vida, como reducir la sal o hacer un moderado ejercicio, y de monitorizar al paciente por teléfono y mediante visitas domiciliarias para valorar el estado de salud del paciente, asegurarse de que se han entendido bien y se están cumpliendo adecuadamente las instrucciones y de que se respetan las visitas médicas, de enfermería, etc. pautadas. También asesoran a las familias y les facilitan un guión para saber cuando es necesario pedir una visita médica no pautada. Entre otras actividades.

Hasta aquí, probablemente a la mayoría de los lectores del blog no les habrá impresionado la historia, ya que existen experiencias similares en nuestro país, generalmente en manos de lo que denominamos en España "enfermeras gestoras de casos", tanto en el ámbito hospitalario, como en Atención Primaria, de las cuales se reconoce esta cualidad coste-efectivas.

Lo novedoso es que, a raíz de la iniciativa de UCSF, el principal pagador, el seguro público Medicare, ha anunciado al resto de los hospitales con los que trabaja que dejará de pagar los gastos derivados de rehospitalizaciones que se produzcan en una tasa por encima de la esperada para ciertas patologías (entre ellas, la insuficiencia cardíaca). Como afirma la responsable del programa, no existían incentivos para abordar el problema de manera sensata, más bien al contrario: "El paciente volvía al hospital; el hospital cobraba".

El programa, que en su origen fue financiado por una donación de 575.000 dólares (unos 400.000 euros) anuales de una Fundación, ha sido mantenido por el centro con cargo a sus presupuestos ordinarios, es decir, se ha consolidado ante las evidencias de su rentabilidad sociosanitaria y financiera.

Aunque lo más importante, sin duda, es que este tipo de programas evita hospitalizaciones, siempre traumáticas, es decir, sufrimiento, a colectivos de pacientes muy vulnerables, nuestros servicios públicos de salud, donde no se factura por proceso a un asegurador, sino que la asistencia se financia con cargo a los presupuestos ordinarios, siempre, y cada vez más, escasos, podrían asumir el mensaje economicista: si algo cuesta 400.000 euros y permite ahorrar 700.000 está liberando 300.000 para atender otras necesidades.

Y ¿por qué es preciso que sean enfermeras quienes asuman la dirección y ejecución de este tipo de programas tan pautados? La respuesta es muy interesante, pero también muy larga, así que la dejamos para otra entrada en el blog.

La fábula de la organización cautiva

Ayer prometí, a raíz del "caso Ciudad Real", analizar hoy las razones por las cuales personas sin ningún valor que transmitir ni capital profesional o intelectual que aportar, se mantienen durante largos períodos de tiempo al frente de instituciones participativas como los colegios. Ya sabemos que la incompetencia directiva es común en todas las organizaciones, pero es que ahora nos referimos a organizaciones democráticas en las que el poder descansa en sus miembros.

Por lo general, este tipo de organizaciones se estructuran territorialmente, de abajo arriba, con poderes locales territoriales muy dispersos y numerosos (por ejemplo, las 52 provincias y ciudades autónomas de España), a los que denominaremos en nuestra fábula chiringuitos, que son quienes eligen a la cúpula de la organización (a quien denominaremos El Consejo). Tenemos, dentro de estas caracteríticas, a un montón de organizaciones: colegios profesionales, cámaras de comercio, partidos políticos, sindicatos, federaciones deportivas..., así que no nos referiremos a alguna en concreto. Y, por supuesto, tampoco nos referimos exclusivamente a España: los numerosos amigos hispanoamericanos que siguen este blog (a los que envío un saludo, con mi agradecimiento por seguirme) conocerán muy de primera mano otros ejemplos "calcaditos" a los que he citado.

Pues bien: como los hechos nos demuestran, en ciertos contextos organizacionales de baja motivación y participación por parte de los afiliados (a quienes denominaremos pringados), este tipo de organizaciones son muy fáciles de convertir en 'organizaciones cautivas' por parte de un número muy pequeño de asociados, sólo basta una cabeza pensante (a quien llamaremos en nuestra fábula el capo di tutti capi) que consiga contar con una red local muy capilarizada de personas ambiciosas y con pocas cualidades o capacidades, a las que no cuesta evidenciar que ésta es la única manera de llegar a "ser alguien" y vivir del cuento toda la vida (a quienes denominaremos los mandarines locales).

Esta estrategia de dominación de la 'organización cautiva' queda reflejada en nuestra fábula, en la que cualquier parecido con personas u organizaciones concretas es pura casualidad:

1. El capo di tutti capi selecciona a los mandarines provinciales entre pringados sin grandes dotes, ni personalidad, de manera que nunca lleguen a retar su poder.


2. Los mandarines locales siguen el mismo esquema y seleccionan un equipo de pringados sin grandes dotes, ni personalidad, de manera que nunca lleguen a retar su poder.


3. El  capo di tutti capi apoya con recursos e influencia a los mandarines locales hasta que estos consiguen (rápidamente, en un medio social muy desmotivado y escéptico) el poder local.


4. El siguiente paso, ya a nivel exclusivamente local, es instaurar una gran opacidad, degradar (cuando no destruir directamente) los sistemas de participación social y tomar el poder más absoluto en los medios de comunicación y propaganda. Es decir, se lamina cualquier atisbo de oposición y existe una única voz y presencia institucional.


5. Ello desmoviliza y desmoraliza aún más a los asociados, lo cual se traduce en la consecución táctica del objetivo primordial de esta estrategia: la candidatura única, no tener contrincantes con dos dedos de frente y algo del carisma que entre los mandarines locales escasea.


6. De esta manera, se consigue la perpetuación en la máxima dirección de la organización y, lo que es mucho más importante, se consolida la capacidad única de interlocución política local.


7. Ya tenemos montado el chiringuito, en el cual se despliega sin restricciones el nepotismo (las oficinas de los chiringuitos se llenan de familiares y amigos contratados), las actividades de influencia (subvenciones, becas, cursos, locales, equipamientos...) para generar un ejército de gente (y organizaciones) que te debe algún favor y, finalmente, las corruptelas, ligadas por lo general a un entramado opaco de fundaciones y pseudo-sociedades científicas o de servicios, a través de las cuales se firman convenios con empresas (compañías de seguros, promotoras inmobiliarias, laboratorios, suministradores de material, prestadores de servicios...) que pasan a esponsorizar al chiringuito, colocar productos a los pringados y permiten sortear las vías ordinarias de financiación, susceptibles siempre de auditoría oficial.


8. Llega el momento de devolver el favor al capo di tutti capi mediante el voto servil y permanente, enmarcado en un sistema electoral alambicado y complejo, difícilmente permeable para las asociaciones locales opositoras, es decir, los que nunca han querido montarse el chiringuito porque sus objetivos son sociales y no particulares: nunca se llega a dominar, ni siquiera se pretende, a toda la organización, basta con una mayoría; al resto, simplemente, se les ignora y se les niega cualquier acceso a los medios de comunicación internos.


9. Por si acaso, el capo di tutti capi tiene un archivo muy bien organizado con entradas a todos los favores, chanchullos y excesos de cada equipo local y, además, suele permitir la acumulación de deudas importantes, a base de tributos no pagados en su momento. Eso previene cualquier desafección o denuncia y condena al ostracismo a cualquier asociación local que a) se arrepintiera o asutara y quisiera abandonar el grupo o b) dejara de estar gobernada por el equipo leal: El Consejo exigiría cobrar entonces de golpe todas las deudas y habría que cerrar el chiringuito.


10. En este contexto, El Consejo, con el capo di tutti capi en primer plano, se enriquecería practicando una "contabilidad creativa" que nunca sería denunciada más que por cuatro o cinco pringados sin credibilidad ni capacidad de amplificación de sus denuncias.


11. De esta manera, la organización, en la que originariamente el poder emanaba de la base y circulaba de abajo arriba, se ha convertido, como la mafia, en una organización vertical, en la que el poder real reside en El Consejo y el resto, incluidos los mandarines locales, no son más que unos pringados. La democracia se ha pervertido y las reglas del juego con las que se llegó al poder se cambian sin problemas cuando haga falta. Se ha creado la organización cautiva.

Y colorín colorado, esta fábula ha acabado. ¿O no?

Carta abierta del Foro de la Profesión Enfermera a José Medina Mingallón

La asociación "Foro de la Enfermería Española" ha publicado una carta abierta al presidente del Colegio de Enfermería de Ciudad Real, José Medina Mingallón, en respuesta a dos escritos de éste: una Carta del Director en la revista del colegio y una entrada en su blog; en ambos casos, descalifica con palabras gruesas la libertad de opinión en la red 2.0, especialmente en el foro Tablón en Blanco, e insulta a quienes le critican. Aunque siempe enlazamos las tomas de posición del Foro, en este caso, viendo los escritos referidos, resulta aún más importante porque no es permisible pasar por alto este tipo de conductas, que envenenan la convivencia y tratan de menoscabar la dignidad y los derechos de quienes, simplemente, no están de acuerdo con su manera de gestionar los asuntos corporativos. En  los enlaces puede comprobarse que no se trata de ninguna exageración.

Tanto es así que la entrada de mañana en el blog tratará de responder a la siguiente pregunta: ¿Cómo es posible que personas así, que no saben ni expresarse medianamente y que no aportan ningún tipo de activo profesional, intelectual o moral a la profesión, puedan llevar más de 12 años como representante corporativo e institucional de 3.500 enfermeras y enfermeros y manejar un presupuesto de un millón de euros?

La respuesta, mañana.

De fronteras que separan a bisagras que articulen

 Un reciente informe del National Center for Health Statistics, dependiente de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses presenta los resultados de una investigación nacional sobre la presencia de enfermeras de práctica avanzada [EPA] en las consultas médicas. Los resultados indican que los médicos buscan crecientemente EPA y se conforman cada vez menos con "simples" Registered Nurses [RN]. Estas figuras de EPA analizadas son Nurse Practitioner, Physician Assistant y Certified Nurse Midwive.

En concreto, prácticamente la mitad (49.1%) de las consultas médicas tienen empleadas a alguna de estas figuras de EPA. El informe da, además, detalles puramente descriptivos de tipo estadístico acerca de la probabilidad de tener contratadas a estas EPA en función de ciertas características de las propias consultas (especialidad, número de médicos en el consultorio, edad, origen de los ingresos financieros...), pero naturalmente no nos ofrece información de tipo cualitativo que sería  -al menos para mí-  mucho más interesante.

Los costes laborales de una EPA están, sin duda, significativamente por encima de los de las RN y  por tanto los médicos o consultorios que las contratan esperan obtener valor añadido al optar por la contrtatación de un recurso más caro. Y este valor añadido es: a) ¿Por realizar tareas enfermeras con un mayor nivel de especialización, cualificación, autosuficiencia, etc.?; b) ¿por realizar las tareas enfermeras 'de siempre' y asumir, además, tareas que hasta entonces realizaban los médicos?; c) ¿por ambas cosas, es decir, por ser enfermeras más capacitadas y, además, con formación y conocimientos médicos de cierto nivel?

No lo sabemos y seguro que habrá de todo. Lo único cierto es que, pese a quienes se empeñen en lo contrario desde ambos lados, médicos o enfermeras, la frontera entre ambas disciplinas son muy difusas y, por tanto, las barreras que se colocan para preservar monopolios profesionales son tan absurdas como arbitrarias. El sistema necesita más flexibilidad para poder adecuarse de manera mucho más real a las necesidades locales concretas, en lugar de basarse en diseños rígidos y universales que tratan de clonar, a lo largo del sistema, un mismo esquema organizativo y competencial. La frontera que separa debe convertirse en la bisagra que articula. Y ya urgen líderes visionarios capaces de caminar hacia este escenario. ¿Existen? ¿Dónde están? Desde luego, no en las instituciones, ni profesionales ni políticas.