Magia potagia

La revista Annals of Family Medicine, editada por siete sociedades científicas de medicina de familia de EEUU y Canadá publica un interesante  -quizás algo redundante, pero nunca sobran análisis de experiencias concretas-  artículo, titulado Treatment Adjustment and Medication Adherence for Complex Patients With Diabetes, Heart Disease, and Depression: A Randomized Controlled Trial. En él, dicho de manera muy resumida, se describe y analizan los resultados de un estudio clínico controlado en el que dos grupos aleatoriamente distribuidos de pacientes complejos con comorbilidades son tratados en consultas de medicina general estándar (grupo de control) y en unos dispositivos denominados TEAMcare (grupo experimental).

La estructura del proyecto es la siguiente, siempre siguiendo a sus autores:

Podemos reparar en cuatro agentes: a) El médico de atención primaria, presente en una de las tareas que conforman los 'elementos clave' de la iniciativa; b) el médico especialista consultor, presente en dos c) el paciente, presente en tres; y d) el care manager, presente en cinco, es decir, en todas y cada uno de estas tareas. ¿Quién es este care manager?

Se trata de una enfermera gestora de casos, en nuestra  jerga, la cual apenas fue responsable de:

1. "Mejorar el autocuidado y la capacidad de respuesta de los pacientes, así como garantizar la continuidad de los cuidados."
2. "Trabajar junto con médicos y pacientes para identificar objetivos de autocuidados centrados en el paciente."
3. "Motivar a los pacientes para que desarrollaran actividades específicas de autocuidados mediante la utilización de estrategias de mejora de la autoestima, educativas y de solución de problemas."
4. "Realizar un seguimiento del progreso de los pacientes utilizando un sistema de información y gestión  de cuidados y revisar regularmente la casuistica con un psiquiatra consultor, internista o médico de familia."
5. "Determinar si los médicos debían implementar las recomendaciones para cambiar los tratamientos."
6. "Monitorizar a los pacientes con visitas o llamadas telefónicas, inicialmente dos o tres veces al mes, administrar el cuestionario de depresión PHQ-9, revisar los niveles de glucosa y presión arterial caseros y del laboratorio y mejorar la adherencia a los tratamientos."
7. "Trabajar con los pacientes, una vez que éstos hubieran alcanzado los objetivos clínicos y de autocuidados, para formular planes de mantenimiento y prevención de recaídas para el seguimiento por el equipo de atención primaria."

Es decir, que la care manager era en realidad el coach del proyecto , funcionando los médicos (tanto de familia, como especialistas), en realidad, como consultores para las necesidades médicas específicas y complejas de los pacientes. Como en muchas ocasiones debe ser, por otro lado, y así lo he expresado en alguna ocasión.


En realidad, este proyecto, sin carecer de interés, no aporta demasiado; ya referimos aquí, hace más o menos un mes, el proyecto CareMore, mucho más avanzado, formalizado y desarrollado como motor de cambio de los paradigmas conceptuales profesionales. ¿Por qué lo traigo, entonces, a colación?

Lo hago por un pequeño y, a la vez, enorme detalle. Fijaos en la conclusión del estudio, resumida en su abstract (que es lo que lee  -y con lo que se queda- la inmensa mayoría de quienes consultan el artículo): Frequent and timely treatment  adjustment by primary care physicians, along with increased patient self-monitoring, improved control of diabetes, depression, and heart disease, with no change in medication adherence rates. Es decir, "un ajuste frecuente y a tiempo de los tratamientos por parte de los médicos de atención primaria, junto con una mejor auto-monitorización por parte del paciente, mejoraron el control de la diabetes, la depresión y la enfermedad coronaria, sin que se produjeran cambios en las tasas de adherencia al tratamiento".


¿Desapareció el care manager? ¡Magia potagia!

El parto de los montes

Leía ayer en Acta Sanitaria: "En marcha la gran encuesta de la Enfermería sobre su papel en el Sistema Nacional de Salud".

Me dije: por fin el Consejo General de Enfermería [CGE] se decide a dirigirse a las enfermeras del país para pedirles que definan cuál debería ser el papel de su profesión en la sanidad española, por fin se han dado cuenta de que hay que contar con la opinión de quienes están realmente currando al lado de los pacientes...

Y claro, deformación profesional: me dirigí a la web del Consejo para ver si había algún dato adicional, cuestionario, muestreo, metodología...

Lo que me encontré fue esto (clicar para agrandar):

Y me dije: estos de Acta Sanitaria son unos cachondos...

PS.- Lamento parecer monotemático, pero estaréis conmigo en que lo ponen realmente a huevo...

Por alusiones

Hace un mes se puso en marcha la iniciativa "mírame, diferénciate", impulsada por un equipo de profesionales, con el propósito básico de defender una asistencia sanitaria más humana. En su momento, di mi opinión sobre ella, que puedo resumir como "tanto esfuerzo e inteligencia merecerían mejor causa". Intenté hacerlo de manera honesta y constructiva y, en general, así se entendió aunque no se estuviera de acuerdo conmigo... o al menos eso creí en su momento.

En cualquier caso, una vez expresada públicamente mi opinión me abstuve de entrar en polémicas y mucho menos de volver a opinar ante cada paso dado por los responsables de la iniciativa (aunque, a decir verdad, ante algún comentario colgado en su blog, sentí ganas de hacerlo). En cualquier caso, aunque como se puede desprender de lo que acabo de decir sigo de cerca la evolución del proyecto y analizo sus materiales, me ratifico en mi postura de abstenerme de figurar como el disidente oficial, latoso y coñazo.

Pero en una entrada del blog para celebrar este primer mes de vida, su autor resume mi opinión de la siguiente manera: "una gran parte de ese esfuerzo futuro pasa por asumir que aún hay otros muchos que no han recibido aún el mensaje o, como valientemente hizo en su día Juan F. Yañez en un post, no han sabido entenderlo."

La verdad, creer que alguien que critica algo lo hace porque no ha sabido entenderlo es un poco petulante y, desde luego, ni constructivo ni autocrítico, algo muy necesario en el debate de ideas. Que yo discrepe de la iniciativa por pensar que tiene más forma que fondo, que no responde a ninguna prioridad, ni asistencial ni profesional (especialmente para la enfermería), y que supone un frustrante y evitable desperdicio de energías y esfuerzos que podrían aplicarse mejor a otros objetivos más urgentes e importantes para los pacientes, no quiere decir que no haya sabido entenderla. Al contrario, creo que entiendo todas sus motivaciones y todos sus objetivos.

Por otro lado, en un comentario a esta entrada, una "enfermera a pie de cama", como se autodescribe, dice lo siguiente: "a diferencia de Juan F. Hernández Yáñez, opino que además [de humanidad] somos ciencia, en nuestro esfuerzo por comprender, o por entender mejor cómo funciona nuestro cuidar diario". Si esa fuera mi opinión, sería simplemente una majadería y, por supuesto, jamás lo he afirmado. Lo que sí he afirmado, y con rotundidad, es que quien opina eso, quien tiende a ver así a la enfermería y las enfermeras, como "humanidad sin ciencia", es el imaginario social, la gente (incluidos muchos de vuestros pacientes).

Y eso ya no es una barbaridad: es un serio problema para el progreso de la enfermería. Y, además, esta opinión social no sólo la transmito yo, sino que lo hacen las muchas enfermeras a las que leo expresar en diferentes publicaciones y foros su pesadumbre y frustración por la falta de reconocimiento social de la profesión. Mi argumentación sobre las causas de esta situación la he expuesto con profusión en este blog, por ejemplo  -sólo una entre muchas-  en esta entrada, gráficamente titulada "un adiós a los ángeles", título de un libro de la periodista americana Suzanne Gordon.

Y en mi humilde opinión, en la que me ratifico, iniciativas como ésta hacen un flaco favor a la enfermería, ya que sobre-enfatizan como activo a alcanzar algo  -la humanidad-  que sí admite como activo de la enfermería el imaginario social. Considerar, como lo expresa nuestra comentarista, que "la enfermería es pura humanidad, puesto que trabajamos con seres humanos" es un craso error: también los fontaneros o los conductores de autobús trabajan con seres humanos y nadie les exige un plus de humanidad en su trabajo. Aunque cuando lo tienen, se les agradece.

En cualquier caso, nada me gustaría más dentro de algún tiempo que reconocer que estaba equivocado y que todos los esfuerzos y energías se han traducido en algo valorable y valorado por los pacientes y los profesionales de la salud. ¡Suerte, amigos!

Doctores tiene la iglesia...

En alguna ocasión anterior me he referido a la manera en que los medios de comunicación tienden a medicalizar la sanidad tomando la parte  -los médicos-  por el todo  -los profesionales de la salud-. Ello afecta especialmente a la enfermería que ve muchas veces cómo, aunque en el texto de la información se hable de personal sanitario o, más habitualmente, de médicos y enfermeras, el titular sólo hace referencia a "los médicos".

Pero no es exclusivo del personal sanitario, le sucede (nos sucede, en cuántas ocasiones se han dirigido a mí como Dr. Hernández) a todo lo que se mueve por el sector sanitario, presuponiendo que, si escribes sobre sanidad, entonces tienes que ser médico.

Ahora cuento una anécdota, tan divertida como elocuente, que a quien más va a divertir, espero, es a su involuntario protagonista. Mirad este texto encontrado en el último número de la edición española de la revista Medical Economics:

En España, aún son escasos los profesionales de la medicina que utilizan las posibilidades que ofrece Internet como aliados en la formación de sus pacientes y pocas las webs de referencia con credibilidad avalada. Pero hay excepciones como los médicos de familia Salvador Casado y Miguel Ángel Máñez que desde sus respectivos blogs (doctorcasado.blogspot.com y saludconcosas.blogspot.com) intentan salvar las distancias y acercarse a sus pacientes por otros canales.

 Pues bien, como todos sus seguidores sabemos, Miguel Ángel Máñez, autor no sólo de Salud con cosas sino también del blog La otra orilla, es economista y subdirector económico del Departamento de Salud Alicante-Sant Joan.

Así que, de tener pacientes, me temo que éstos sólo pueden ser las burocracias sanitarias.

Que la realidad no te haga perder un gran titular

El amigo Carlos Núñez nos proporcionó ayer el enlace a una noticia que parecía  -y parece-  muy preocupante, publicada en la edición digital del tabloide británico Daily Mail. El titular es éste:


Más del 50% de las enfermeras [del Reino Unido] creen que los cuidados que prestan a los pacientes  son mediocres,o aun peores, y algunas admiten que se sienten 'avergonzadas' de su profesión.

Y me picó la curiosidad, así que después de leer la noticia me fui a la fuente primaria, el análisis de la encuesta que realizaba quien la encargó, la revista Nursing Standard, editada por el Royal College of Nursing. El titular que escogió, a su vez, fue éste:

Dennos las plantillas adecuadas para poder mejorar los estándares asistenciales.

Utilizando una técnica muy habitual en estudios de satisfacción, a los entrevistados se les pedía que valoraran la calidad de la atención que cada uno prestaba a sus pacientes (referente personal) y también la de la enfermería británica en general (referente general). Los resultados son elocuentes:

Es decir, que el 57% que considera muy mal o mal los cuidados de enfermería 'en general', se convierte en un magro 18% a la hora de evaluar la calidad de los cuidados de enfermería que personalmente proporcionan. Y el escaso 17% que los valora bien o muy bien en términos generales asciende hasta dos tercios (63%) de los encuestados. El tabloide, como es lógico, escogió el titular más noticioso, sin siquiera hacer mención del otro resultado.

Este efecto es usual: cuando somos entrevistados, siempre valoramos mejor nuestro trabajo que el del conjunto de nuestra profesión, centro o unidad. Personalmente, recuerdo perfectamente que durante la elaboración de un plan estratégico para un hospital comarcal extremeño, entonces del Insalud, realizamos una encuesta similar a médicos, enfermeras y personal no sanitario y el resultado fue exactamente el mismo: todos los servicios o unidades valoraban mucho mejor su actuación que la del conjunto de los servicios y unidades del centro; en todo estaban mejor... menos en presupuesto y plantillas.

Pero hay más en ese titular, cuando dice "y algunas admiten que se sienten 'avergonzadas' de su profesión". El 'algunas' se convierte en sólo 'una' cuando se consulta la misma fuente primaria que consultó el Mail. Es la afirmación de una sola enfermera, y además matizado. La cita exacta es la siguiente: A community nurse agreed: 'Respect has to be earned and is easily lost. I am ashamed to be a nurse at times. I endeavour to be the best nurse I possibly can.' [Una enfermera comunitaria admitió: 'El respeto hay que ganárselo y se pierde fácilmente. Hay veces en  que me avergüenzo de ser enfermera. Me esfuerzo para ser la mejor enfermera posible']. Y dice avergonzarse a causa de aquellas enfermeras que en cuanto son exigidas en su cumplimiento piden una baja o acuden a su sindicato.

Eso sí: cuando uno lee, tras el artículo, los sesentaytantos comentarios que provocó se da cuenta de un factor común a todas los profesiones: toda la culpa siempre es de los otros, nunca propia, se trate de los pésimos resultados de sus alumnos en el Informe Pisa, de los miles errores clínicos que se producen en sus servicios hospitalarios o de los déficitis de calidad asistencial a sus pacientes.

Y resulta curioso que, mientras que las enfermeras, en sus propios foros, tienden a ser muy críticas y autoexigentes, cuando se trata de opinar en abierto se produce una reacción corporativista donde no hay medias tintas: toda la culpa es de políticos, directivos, cargos intermedios, pacientes, médicos y el público en general. Mal asunto porque te conviertes en carne de cañón en cuanto se produce un solo caso atribuible directamente a tu mala praxis, tu desidia o tus  -inevitables, pero limitables-  errores humanos.

El alma mística y el cuerpo sufriente

Hace apenas unos días ensayaba en este blog una taxonomía de los 'agentes enfermeros' con el propósito de analizar la situación actual que  -a mi juicio y con los escasos datos objetivos de que disponemos-  presenta cada uno de ellos. El primer 'agente', como no podía ser de otra forma, son las enfermeras y enfermeros, la base profesional, a la que subclasificaba en dos grandes grupos, no sé muy bien cuál de los dos más importante en cuanto a su representatividad: el alma mística y el cuerpo sufriente. ¿Qué quería decir con estas dos tipologías? Que existen dos grandes sensibilidades, valoraciones o actitudes frente al ejercicio profesional, una de carácter más bien sentimental, en ocasiones con tendencia a la iluminación mística, y otra de carácter más bien sensitivo, en ocasiones con tendencia al auto-martirio.

Probablemente sea mejor, aunque siempre resultará demasiado esquemático, ilustrar estas dos sensibilidades con sendos textos encontrados entre mis lecturas. Me limito a copiar y pegar:

Un ejemplo del alma mística:

Puede que uno de los apartados más importantes de la Enfermería para lograr la idoneidad como profesional sea saber crear una óptima relación cuidadora paciente-enfermera. Su comienzo tiene lugar con "el encuentro”, modo de relación interpersonal que presupone una determinada comprensión de la existencia humana, transformándose en un acto de mutua presencia, creándose un espacio de relación mutua. El hombre es un ámbito, no un mero objeto, y se desarrolla como persona creando nuevos ámbitos a través del encuentro. El encuentro es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. En el encuentro, la relación está constituida por dos libertades en ejercicio. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro “nos hacemos ser el uno al otro”.

Y un ejemplo del cuerpo sufriente:

Yo cambiaría el lema por "HUMANAS SÍ, PERO NO GILIPOLLAS". Como soy un poco vacaburra, voy a decir lo que pienso de todo esto con la finura que me caracteriza, para diferenciarme de tanta pedantería y tanto Mundo de Yupi que se lee últimamente. Cuento lo que veo todos los días en mi trabajo, que imagino será lo que veis también vosotros.

Veo un servicio de urgencias donde los médicos obligan a las enfermeras a realizar sondajes vesicales a todo quisque, seas o no capaz de mear en un cacharro, para que les llegue prontito el resultado de la analítica de orina, y si hay que drogar al paciente psiquiátrico de turno porque no quiere que le metan un tubito por sus partes, se le droga y si hace falta hasta se le ata por orden facultativa. Veo que como entres por la puerta con fiebre y no te encuentren el foco te cae una punción lumbar como poco. Veo infinitas gasometrías arteriales sin sentido, que duelen un huevo y parte del otro, que la mayoría de las veces podrían evitarse utilizando un saturímetro. Veo a viejos con sus capacidades mentales intactas a los que se les hacen técnicas en contra de su voluntad...

Veo todo el verano 20 pacientes en una camilla haciendo cola en el pasillo sin ser atendidos porque urgencias está colapsada, todo por culpa de que no se puede ingresar a nadie porque cierran las plantas para ahorrar. Veo a pacientes que pagan su frustración por culpa del sistema con las enfermeras. Veo que nadie te apoya cuando te agreden los pacientes, que todos los días te faltan al respeto e incluso lo vemos como una parte del oficio que tenemos que soportar. Veo a los distintos profesionales y a los colegas de profesión enfrentados entre sí por razones de organización que no les da la gana de resolver a los directivos de turno, y que encima cobran objetivos por todos los problemas que nos causan.

¿Y a las enfermeras nos piden más humanidad? No, si al final vamos a tener que congregar al Cuerpo de Pajilleras pa que todos sean felices...

Lo siento, pero yo no veo ninguna carencia de humanidad por parte de la enfermería, al contrario, no sé ni cómo somos capaces de darnos tanto a los demás, como lo hacemos,  con todo lo que nos rodea.

Es evidente que ambas actitudes o sensibilidades forman parte de la enfermería actual, lo que ya no sabe uno es hasta qué punto pesa cada una de estas reflexiones  -ambas ilustradas y bien escritas, a pesar de algunas cursilerías y exabruptos, lo que evidencia gente reflexiva-  en la conformación del discurso enfermero hoy y aquí.

Como en la vieja dialéctica hegeliana, ¿tendrá que conformarse la enfermería de mañana como una síntesis entre la tesis - el alma mística-  y la antítesis  -el cuerpo doliente-?

¿O resultará que el alma mística no ha venido siendo sino una superestructura  -esto es más bien marxista-  conformada y controlada por algunas élites profesionales enfermeras para personalizar, diferenciar y colocar mejor su discurso?

En el mundo real

Como nos pasa a todos todos los días, supongo, cuando creamos alertas en los buscadores de internet, nos suele llegar más basura que sustancia. Pero a veces la "basura" resulta interesante, como me ha pasado a mí hoy: me ha llegado un anuncio en la sección de ofertas de empleo en el diario británico Telegraph. Se trata de solicitar candidaturas para el puesto de trabajo Advanced Nurse Prescriber para un servicio de salud en el condado de Sussex, al sur de Inglaterra.

Lo que llama la atención es la detallada descripción de los roles, funciones y tareas de este puesto de enfermera de práctica avanzada con licencia prescriptora. Son estos:

Puede verse cómo en el mundo real la frontera entre 'lo médico' y 'lo enfermero' no existe porque se trata de una frontera imaginaria que atenaza a muchos médicos y, lo que es peor, a muchas enfermeras.

Así, al lado de la "provisión de cuidados holísticos" aparece "demostrar competencias clínicas avanzadas en relación con el manejo de patologías crónicas y citologías". Al lado de "evaluar las necesidades de salud individuales dentro de un marco basado en evidencias", encontramos "garantizar que los protocolos clínicos de 'Care UK' son respetados en todo momento"; y, al lado de "administrar la medicación dentro de las directivas de agrupación de pacientes [lo que por aquí denominaríamos prescripción colaborativa] o, si el candidato posee la cualificación y se adecua a las necesidades del centro, mediante la prescripción independiente", encontramos "remitir / dirigir [a los pacientes] hacia los profesionales / servicios apropiados".

Pero la exigencia que a mí más me ha gustado es "ajustarse a las competencias relacionadas con el rol, garantizando que se está trabajando dentro de las propias limitaciones / ámbito de ejercicio". Esta es, para mí, la competencia básica que debería afianzarse para romper de una vez por todas con el mito de que si le das una historia clínica y un talonario de recetas a una enfermera se empeñará en jugar a ser médico cuando, en realidad, sólo son herramientas comunes a ambas profesiones.

Y también me gusta eso de "comportarse como un modelo de rol positivo para el staff y los pacientes", lo cual demuestra lo necesarias que son y serán siempre altas dosis de pedagogía profesional para consolidar los roles emergentes.