¿Dra. enfermera?

Toda esta literatura que hacemos, unos y otros, con respecto a las difíciles relaciones entre médicos y enfermeras no es ociosa, aunque haya quien lo piense, ni inventar un problema: es el reflejo de un serio problema. El que tal vez sea uno de los blogs más prestigiosos y difundidos del mundo (Kevin MD.com) vuelve de manera reiterada sobre esta problemática realidad. Hoy toca, de nuevo, el problema de las enfermeras que se doctoran y quieren utilizar el término 'doctor', como hace un par de meses ilustraba The New York Times. En realidad, nada es más normal. La gran mayoría de los médicos no son doctores, aunque así les guste llamarse y que les llamen, sino licenciados. La inmensa mayoría de las enfermeras no son doctoras, ni siquiera licenciadas, sino diplomadas. La mayor parte de los sociólogos o economistas no somos doctores, sino licenciados, pero a quienes terminan su doctorado les gusta poner en sus tarjetas de visita 'doctor en sociología' o 'doctor en ciencias económicas'. Normal.

En Estados Unidos, sin embargo, es preciso haber obtenido el título de doctor para poder ser registrado por los Medical Boards estatales y practicar la medicina. Pero el doctorado de los médicos  -a diferencia del resto de las profesiones sanitarias, incluidas las enfermeras, para quienes conseguirlo supone realizar estudios de posgrado-  es el nivel básico con el que salen graduados de las facultades de medicina. Y resulta que les molesta crecientemente que otros profesionales sanitarios se llamen 'doctor' porque crea confusión entre los pacientes.

Revisando los comentarios a la entrada de Kevin MD que he citado, leo esto:

Lo que los pacientes desean es una atención personalizada. Quieren ser escuchados. Quieren que se les realicen una historia clínica y un reconocimiento físico minuciosos. No sólo quieren hablar sobre síntomas y enfermedades, también que se les dé una opinión clínica sobre sus causas últimas. Quien satisfaga esos deseos ganará un cliente leal y proactivo, una asociación en base a objetivos de salud comunes. Las enfermeras encajan mejor en este perfil a veces, pero también son muchos los médicos que lo hacen. Con una creciente capacidad de elección de los consumidores sanitarios, el mercado irá premiando el mejor servicio y una optimización de los resultados (...) Pero el énfasis que se ha venido poniendo, durante las tres últimas décadas, en el arte de la medicina es mucho menor. Y ya se están produciendo algunas consecuencias de esta aproximación transaccional a la medicina, que colocan a los médicos en situación de riesgo ante una competencia mucho mayor.

Sabias (y realistas) palabras. Pero en Europa las profesiones sanitarias, especialmente la medicina, han venido manteniendo su estatus bajo el paraguas protector de papá-Estado, bastante a resguardo de las inclemencias de las 'fuerzas del mercado' (para bien y para mal). ¿Podrá mantenerse esta situación de anacrónico privilegio durante mucho tiempo, a pesar de las sólidas evidencias acerca de que los ineficientes mapas profesionales actuales trabajan activamente contra la sostenibilidad de los servicios de salud?

Nueve hombre justos

Se han reunido nueve magistrados en el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Octava, presididos por el ilustrísimo Sr. Martínez Tristán, y han decidido que el decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de atención primaria del área única de salud de la Comunidad de Madrid no es conforme a derecho y lo anulan (aunque posteriormente han tenido que aclarar que sólo se trata de un artículo). Sin imposición de costas.

No, no se trata  -como pretendía UGT-  de que se incumpla por goleada lo previsto en el artículo 56.5 de la Ley General de Sanidad, que establece entre 200.000 y 250.000 el número de ciudadanos que, "como regla general", atenderá cada área sanitaria. La población del área única madrileña excede 25 veces esa estimación, distribuidos además en 179 municipios, lo cual, para los señores magistrados, debe entrar dentro de la etiqueta "como regla general", ya que lo liquidan en 18 líneas de la sentencia sin aportar ni  un solo argumento.

No, lo único que la sentencia entra a considerar es la petición de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (que se jacta de que la sentencia reproduce literalmente párrafos enteros de su demanda), de la Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria y del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid de que nadie que no sea licenciado en medicina y cirugía pueda ser director de un centro de salud. Parece ser que el tema dio de sí y hubo que formar la "Sala de la Discordia" [sic] hasta concluir que no, que no puede dirigir un centro de salud nadie que no "ostente la condición de médico facultativo", ya que a juicio de los sesudos ponentes ello iría en contra de la Ley de Ordenación de las Profesiones Snitarias [LOPS], más en concreto de sus artículos 6.1, 9 y 10, más la disposición adicional décima.

Lo más curioso es que el término "facultativo" no aparece en ningún momento en la LOPS, así que habrá que saber qué significa el palabro. Según el DRAE, en su acepción tercera, significa "perteneciente o relativo al médico" y, en su acepción séptima, "persona titulada en medicina y que ejerce como tal", si bien en otras acepciones significaría "que trabaja al servicio del Estado en un puesto para el que se requieren determinados estudios", "especializado, técnico" o, simplemente, "dicho de una persona: Experta, entendida".

Personalmente, lo que más me ha fascinado de la sentencia es el párrafo cuarto de su fundamento de derecho tercero, en el que asegura sin rubor que el artículo 9.1 del recurrido decreto madrileño vulnera lo dispuesto en la disposición adicional décima de la LOPS, "al no establecer los mecanismos concretos que han de tenerse en cuenta a la hora de evaluar el desempeño de las funciones de dirección y de los resultados obtenidos". ¿Cuándo una ley ha regulado estos extremos? Jamás: siempre son los reglamentos (decretos, órdenes), los que lo hacen. En definitiva, es ideología, no legalidad, lo que motiva esta sentencia.


Lo lógico: la enfermería se ha irritado, salvo  -¡qué raro!-  los líderes corporativos del Consejo General de Enfermería. Y es que llueve sobre mojado: en Murcia, un acuerdo de la Mesa Sectorial de Sanidad de hace unas pocas semanas ha decidido que únicamente los médicos puedan desempeñar las jefaturas en atención primaria.

Es normal, por tanto, que los amigos de Tablón en Blanco y de La Comisión Gestora hayan abierto el debate en la red. Que el Colegio Oficial de Diplomados en Enfermería de Madrid, por su parte,  haya presentado un escrito de nulidad a la sentencia y comenzó una recogida de firmas para protestar por ella. Y que también se haya convocado una "manifestación virtual".



Esta estupidez institucional (política o judicial), algo tan obvio como diferenciar titulaciones básicas de profesiones, de puestos, de cargos, de competencias, de funciones... todo esto da fatiga en pleno siglo XXI. Lo que los recurrentes a este artículo 9, todos ellos asociaciones médicas, hacen es defender privilegios, no derechos. Y hacen muy bien, para eso existen y tienen razón de ser, aunque generalmente se amparen en otros pretendidos valores sociales y sanitarios que para nada tienen que ver con esta causa en la que se han embarcado, que sólo puede hacer daño a los servicios sanitarios públicos, porque sirven de barrera al acceso de muchos profesionales competentes a (modestos, pero esenciales) puestos directivos para los que primarán a partir de ahora los estudios de grado realizados, frente a la preparación, competencia, formación y capacidad de liderazgo que serían deseables.


Según el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, sólo hay 13 enfermeras directores de centros de salud, de un total de 230, y la única razón, según se deduce de la noticia, es que en aquellos centros no se han querido presentar médicos. Habrá que cesarlos ya mismo para acatar la sentencia, ¿no? Aunque si yo fuera una de ellas lo tendría más que claro, dada la argumentación del consejero: soy directora de centro de salud porque ningún médico quiso presentarse...

Y si nadie quiere presentarse una vez cesadas estas enfermeras, en cumplimiento de la sentencia, ¿qué hará el señor Fernández-Lasquetty? ¿Y el ilustrísimo señor Martínez Tristán y sus adláteres? Claro que estos últimos tienen su mutualidad (Mugeju), donde quizás no se planteen estos problemas... ya que no tienen centros de salud.

Las relaciones entre médicos y enfermeras (2)

Como comentaba el otro día, Leonard I. Stein, médico psiquiatra, fue el primero en etiquetar la especial relación entre enfermeras y médicos como the doctor-nurse game, el juego del médico y la enfermera:

El contenido del juego es el siguiente: La enfermera debe ser atrevida, tener iniciativa y responsabilizarse aportando sugerencias importantes, pero al tiempo debe parecer pasiva. Y todo esto debe hacerlo de tal manera que sus recomendaciones parezcan iniciativa del médico. Los dos participantes deben mantenerse muy sensibles con respecto a las enigmáticas comunicaciones no verbales del otro. Una ligera inclinación de la cabeza, un cambio menor en la posición de la silla o un comentario aparentemente irrelevante sobre algo sucedido hace ocho meses deben ser interpretados como un mensaje importante. El juego exige la destreza de un acróbata en la cuerda floja y si cualquiera de los dos participantes se resbala el juego se hace añicos. Las penalizaciones por equivocaciones frecuentes pueden ser graves.

Las relaciones entre médicos y enfermeras (1)

Hace un par de años, un interesante y curioso estudio, titulado Nurse-Physician Relationships in Hospitals: 20 000 Nurses Tell Their Story y publicado en 2009 en la revista Critical Care Nurse, analizaba conjuntamente seis investigaciones cuanti-cualitativas que, en total, incluían más de 20.000 encuestas a enfermeras norteamericanas, para tratar de extraer conclusiones acerca de cómo vivían éstas su relación con los médicos. Los autores de la investigación sintetizaron cinco modelos de relación entre médicos y enfermeras a partir de lo que las propias enfermeras decían, de las que aplicadas a nuestro entorno me quedo con tres (las otras dos son simples matices):

• Colaborativa, casi como colegas: "Los médicos son magníficos. Valoran nuestras opiniones y nos las piden. El médico me pregunta si el paciente estaba listo para irse a casa y yo le digo: 'No, su situación es complicada y necesita aún 24 horas antes de poder irse a casa, tenemos que ponernos de acuerdo'. Discutimos sobre qué tipo de vía central ponerle antes de que se fuera. Esto pasa cada día, los médicos nos buscan porque saben que sabemos".
• El extraño amistoso: "El médico llega, revisa las órdenes escritas sobre el paciente y se va. Eso es todo... Si espero y le hago algún comentario sobre su paciente, parece que escucha, pero de repente da un gruñido y se va. Muchas veces ni siquiera me doy cuenta de que el médico ha estado aquí hasta que veo sus instrucciones en la hoja de enfermería. He trabajado con este médico durante unos 17 años y aún no se ha aprendido mi nombre aunque yo le llamo por el suyo cada mañana. Así son las cosas...".
• Hostil, confrontativa: "Los médicos son unos bordes; te tratan rudamente y no es sólo cuando están cansados, lo hacen siempre. Aquí ruedan las cabezas si un médico se queja de cualquier cosa. Yo tengo mucho cuidado con lo que hago".

¿Son estereotipos válidos aquí? ¿Hay más modelos? ¿Matices?

La caverna

"La relación entre médico y enfermera es muy particular. Existen muy pocas profesiones donde el grado de respeto y consideración entre compañeros de trabajo sea tan intensa como entre el médico y la enfermera. El estereotipo de esta relación ha sido adaptado de manera superficial en muchas novelas y series de televisión. Sin embargo, cuando es cuidadosamente observada en un marco interaccional, esta relación adopta una nueva dimensión, con una cualidad especial que encaja en un modelo de 'juego'. Las actitudes subyacentes que exigen que el juego sea representado son muy desafortunadas. Esas actitudes crean serios obstáculos en la senda de una comunicación con sentido entre médicos y otros grupos profesionales no médicos.

El médico, tradicionalmente y de manera apropiada, tiene una responsabilidad total sobre las decisiones relacionadas con la administración de los tratamientos de sus pacientes. Para guiar esas decisiones, toma en consideración datos recogidos de diferentes fuentes. Completa una historia clínica, realiza un profundo reconocimiento físico, interpreta los resultados de las analíticas y, en ocasiones, recibe recomendaciones de médicos consultores más expertos. Otro factor importante en su toma de decisiones son las recomendaciones que recibe de la enfermera. La interacción entre médico y enfermera a través de la cual son comunicadas y recibidas dichas recomendaciones es única y muy interesante."

Este popular texto del doctor Leonard I. Stein es, nada menos que de 1967. 45 años después, siguen existiendo muchos médicos, algunos de ellos pretendidamente progres, que aún no han llegado siquiera a este estadío evolutivo cultural, haciendo un considerable daño a la profesión médica, a la profesión enfermera, a las intensas e inevitables relaciones entre ambas profesiones y, sobre todo, a los pacientes y los servicios de salud. Son la caverna sanitaria. El tema es ¿cómo lograr que entre un rayo de racionalidad en esta caverna en la que tan confortablemente viven y en la que tanto se ríen de sus propias gracietas zafias y se jalean entre sí, sin saber, los pobres, que afuera ya no quedan neandertales, sólo ya cromañones?

Gestión de casos, experiencias y propuestas

La fundación británica King's Fund, de la cual no es la primera vez que comento publicaciones o actividades, acaba de editar el informe Case management. What it is and how it can best be implemented ('Gestión de casos. Qué es y como se puede implementar mejor'), que podéis descargar aquí (exclusivamente en inglés, I'm sorry).

Para los  -pocos, espero-  que no pueden leer en inglés, he aquí un breve resumen:

El documento proporciona algunas definiciones de gestión de casos [Case Management, CM]; entre ellas opto por traducir la de la Case Management Society of America: "es un proceso colaborativo de valoración, planificación, facilitación, coordinación asistencial, evaluación y apoyo para que los servicios satisfagan comprehensivamente las necesidades de salud de las personas y familias mediante la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados coste-efectivos". En general, los destinatarios de estos desarrollos son las personas con pluripatologías crónicas y sus familias y entorno. Sus objetivos básicos son (a) reducir los costes derivados de una intensiva utilización de los hospitales, (b) mejorar los resultados asistenciales y de salud y (c) mejorar la experiencia del paciente.

El documento resume tres experiencias concretas:

• Guided care (asistencia dirigida), donde una experimentada enfermera es formada para integrarse en un centro de atención primaria, donde trabajará con cuatro o cinco médicos de familia y el resto del personal del centro. El programa identifica a personas mayores de 65 años con múltiples comorbilidades que sean predictivamente valorados como firmes candidatos a una utilización intensiva de servicios sanitarios en el siguiente año. A cada enfermera adscrita al  programa se le asignan entre 50 y 60 pacientes. De cada  uno de ellos realiza una valoración geriátrica en su lugar de residencia, así como una evaluación de sus cuidadores directos. Con esta información, el equipo de atención primaria prepara un plan de acción individual que es evaluado mensualmente por la enfermera, la cual, además, asume la coordinación de los diferentes dispositivos sanitarios y sociales imvolucrados en la asistencia al paciente y familia. Todo ello, apoyado por una historia compartida en una web que dispone, además, de herramientas de apoyo a la toma de decisiones (interacciones medicamentosas, guías de buenas prácticas o agenda de las citas con los diferentes profesionales y centros).
• PACE (Promoting Action for All-inclusive Care for the Elderly), desarrollado en los Estados Unidos, cuyo objetivo es mantener dentro de la comunidad a la población anciana más frágil, mediante su asistencia en centros de día, para evitar internamiento residencial en una nursing home. Los recursos sanitarios y sociales programados se incluyen en un presupuesto único.
• Virtual Wards, en el reino Unido, complementa en el ámbito comunitario el modelo de las salas de hospitalización, con sus equipos multidisciplinarios y sus servicios de apoyo. Los pacientes son asignados al programa mediante técnicas de predicción de riegos y son "ingresados" en las salas virtuales. Una enfermera supervisora (a veces es un médico de familia) actúa como gestor de casos y se reúne regularmente con el equipo (médicos de familia, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, profesionales de salud mental, terapeutas ocupacionales...) para valorar a cada paciente "ingresado". Cuando es necesario, se integran en la sala médicos especialistas y servicios auxiliares de ayuda domiciliaria y hay un administrativo que se encarga de las mismas tareas que se realizan en las salas de hospitalización reales (papeleo, citas, archivos...).

El documento realiza una interesante revisión de los principales estudios en los que se han evaluado con rigor técnico programas de CM y que demuestran un impacto positivo en aspectos críticos como utilización de servicios, resultados de salud y experiencia de los pacientes. También se detiene en un análisis de los principales componentes de la definición del perfil del gestor de casos y de las competencias y capacidades que deben reunir sus desempeñantes (interpersonales, de resolución de problemas, negociadoras, prescriptoras y formadoras).

Concluye diciendo que "los programas de CM tienen potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes. Para ello, sin embargo, deben estar bien diseñados, lo cual implica disponer de gestores de casos y equipos asistenciales apropiados, con buena formación profesional. También es fundamental que estén enclavados dentro de un sistema más amplio que valore y apoye modelos asistenciales integrados y bien coordinados.

Como es bien sabido, en España se están desarrollando experiencias de CM (también denominadas 'enfermería de enlace') desde hace ya algún tiempo en Andalucía y Cataluña, y otros servicios de salud, como el País Vasco, se encuentran en pleno proceso de creación y desarrollo de estos programas. Lo que no es fácil encontrar aún son evaluaciones concretas sobre la coste-efectividad, calidad o resultados de salud de estas experiencias.

Y, por cierto, tampoco hay muchas referencias, al menos que yo haya podido encontrar dentro de mi limitado tiempo, en los blogs de enfermeras.Sí hay o había un blog específico, pero su actividad fue siempre muy escasa y probablemente ya se haya cerrado (no hay entradas desde febrero). Un pena, son experiencias muy interesantes que deberían poder difundirse en estas redes sociales donde se puede hablar sin el obligado rigor técnico de las publicaciones científicas y dar un toque personal a cada aportación. ¿No hay enfermeras gestoras de casos o de enlace que quieran compartir sus experiencias con nosotros para aprender entre todos?

La cizaña

Prometí hace un más o menos un mes que no iba a entrar más al trapo de los 'artículos de opinión' en los que algunos médicos, víctimas de su trastorno obsesivo compulsivo, se despachan a gusto descalificando urbi et orbi y sin matices a la enfermería y a las enfermeras. Lo hice a raíz de un artículo del conocido médico Juan Gérvas, quien ayer se lamentaba de que a las enfermeras no se las puede tocar dadas "sus escandalosas reacciones ante el menor comentario y/o crítica". Vale, estoy de acuerdo en que a veces se generan reacciones escandalosas, pero esas quedan dentro de los foros enfermeros y no creo que Gérvas dedique su precioso tiempo a husmear en ellas, y las que se han publicado han sido muy respetuosas, más agraviadas (por las generalizaciones, siempre injustas) que agresivas, más dolidas que furiosas.

Y, como lo prometí, lo hago... hasta cierto punto. La libertad de expresión ampara este tipo de discursos, cuya recompensa sólo puede alojarse en un narcisismo hipertrofiado, ya que nada aportan a un debate constructivo y sólo sirven para meter cizaña en los servicios de salud y zancadillear los esfuerzos por generar equipos profesionales capaces de recibir las valiosas aportaciones de cada componente.

Pero lo que no se puede hacer es falsear la realidad con afirmaciones tan rotundas como infundadas. Dice Gérvas que "en España, ahora tenemos enfermeras con consultas de enfermería en Atención Primaria, muy centradas en la hipertensión, pero tales consultas no se asocian a mejores resultados en el seguimiento de los pacientes con hipertensión. Seguimos como siempre, con más recursos, pero sin mejorar". No sé de dónde habrá sacado esta rotunda conclusión general ("tales consultas  -¿todas?-  no se asocian"), en qué materiales (que debería aportar, en su caso), naturalmente basados en pruebas como a él le gusta y que yo no he conseguido encontrar, fundamenta tan rotunda afirmación.

Por el contrario, prácticamente toda la evidencia científica avala la utilidad, calidad, eficacia e incluso coste efectividad del seguimiento primario de la hipertensión por parte de enfermeras, comparativamente con el estándar con el que confrontarlo: el seguimiento realizado por los médicos.

Al menos desde 1976, tras un artículo en la prestigiosa revista Archives of Internal Medicine, se suceden un número respetable de valoraciones positivas o muy positivas sobre el tópico. Seleccionando sólo algunos ejemplos, las encontramos en Journal of the Royal College of General Practitioners (1982), Journal of Transplant Coordination (1996), International Journal of Epidemiology (2001), American Journal of Hypertension (2005), Diabetes Care (2005), Blood Pressure (2010), el British Medical Journal, a través de una revisión sistemática y meta-análisis (2010) o American Journal of Managed Care este mismo año, 2011. Ello, en muy diversos ámbitos asistenciales y países (por ejemplo, la reputada Clínica Mayo implantó la figura de la hypertension nurse-therapist a finales de los ochenta y consolidó un equipo estable compuesto exclusivamente por enfermeras).

Cierto que algún artículo aislado (como éste en Family Practice, 2005) no lo corrobora, porque no encuentra relaciones estadísticamente representativas, pero pueden considerarse excepciones que confirman la regla.

Téngase en cuenta que, en aras de una neutralidad unilateral, no he citado ninguno de las decenas de artículos que sobre este tópico se publican en revistas enfermeras y que todos los artículos citados han sido editados en revistas médicas, la mayor parte de ellas editadas por sociedades médicas.

En fin... El debate debe realizarse desde bases serias y sin apriorismos, quitándonos las gafas de médico o de enfermera cuando se va a analizar, describir, analizar y, finalmente, opinar.

No sé muy bien porqué, pero cuando veo la forma que este hombre parece tener de mirar su entorno y a sus colegas, las enfermeras, me vienen a la memoria un epigrama de Nicolás Fernández de Moratín que recitábamos, divertidos, de niños (por lo menos los de mi quinta):

Admiróse un portugués
de ver que en su tierna infancia
todos los niños en Francia
supiesen hablar francés.
«Arte diabólica es»,
dijo, torciendo el mostacho,
«que, para hablar en gabacho,
un fidalgo en Portugal
llega a viejo y lo habla mal...
¡y aquí lo parla un muchacho!»