El 'caso' Amanda Trujillo

Una enfermera hispana de Arizona, Amanda Trujillo, es la involuntaria causante de un reguero de pólvora en la blogosfera enfermera norteamericana. Este blog, en una edición especial dedicada al caso, recoge enlaces a otros varios donde se explica el 'caso'.

Los hechos, según los narra ella misma, son los siguientes: un paciente anciano terminal, de cuyos cuidados de enfermería estaba ella al cargo, ignora que sus médicos han planeado someterle a una complicada intervención quirúrgica en el hígado que, además, dejará secuelas de por vida. La enfermera se lo comunica al paciente y éste, enojado, se niega a someterse a la intervención. Amanda le informa de otras alternativas, especialmente los cuidados paliativos en un hospice. El paciente solicita una visita del personal del hospice para conocer de primera mano las atenciones que podría recibir si se traslada al centro. Todo ello fue documentado prolijamente por Amanda para el conocimiento de su médico encargado y del resto del personal de enfermería.

Al día siguiente, "the doctor became enraged, threw a well witnessed tantrum in the nursing station, refused to let the patient visit with hospice, and insisted I be fired and my license taken. He was successful on all counts." Osea, el médico le monta un pollo en público a la enfermera y le dice que va a ser despedida y su licencia, revocada. Eso, además de negarse a permitir la visita del personal del hospice a su paciente.

Efectivamente, el hospital donde trabajaba, Banner Health Hospital (éste es su muro de Facebook, muy visitado últimamente), en lugar de someter el caso (y a los médicos que incumplieron el requisito del consentimiento informado) al comité de ética asistencial, despide a la enfermera. Pero la cosa no para ahí, ya que la Nursing Board de Arizona inicia un expediente que consta en su licencia, lo que supone que hasta ahora ningún otro centro la ha querido contratar.

Pero Amanda no se queda quieta. Contacta con uno de los senadores del estado para impulsar una ley de final de la vida que proteja a los pacientes y exija que se les informe de todas las alternativas asistenciales, incluida no hacer nada y dejar que vayan a morir a sus casas con sus familias, como ya existe en muchos otros estados. Pero, además, pretende también la protección de las enfermeras y otros profesionales sanitarios para que no sean represaliados cuando informan de prácticas inseguras o contrarias a la deontología profesional.

Sin embargo, cuando el trabajo está muy avanzado el senador deja de tener comunicación con ella, sin mayores explicaciones, y, además, recibe intimidaciones por parte de su propia asociación, la Arizona Nurses Association, en la que le indican que nunca apoyarán a una enfermera sancionada por su board, ya que mancharía la imagen de la asociación. Finalmente, la Nursing Board de Arizona decide que, si quiere continuar ejerciendo la profesión, debe someterse a psicoanálisis  (entre otras razones que explican esta postura está el hecho de que el director de la board es un directivo del mismo hospital que la acaba de despedir, según se informa en el blog Nursetopia). Como ya he dicho, la enfermería 2.0 de América del Norte reacciona con campañas con ésta, solicitando apoyo y dinero para la batalla legal que acaba de comenzar.

Dado que esta entrada ya va siendo larga, dejo para mañana algunas reflexiones de carácter más más general que sugiere la historia inacabada de Amanda Trujillo, una madre soltera hispana que estudió enfermería con ayuda de los servicios sociales y llegó a alcanzar el nivel de máster, y a la que no parece fácil hacer callar.

SPAM

Ayer, el diario EL PAÍS publicaba un más que interesante artículo del prestigioso sociólogo Moisés Naím, titulado Davos, hybris y BRICS, cuya lectura recomiendo encarecidamente.

La verdad es que no he podido evitar relacionarlo con una entrada de mi blog, de hace unos seis meses, titulada Los 'putos amos del mundo', aunque es cierto que 'hybris' [“cuando los dioses quieren destruir a alguien, primero lo vuelven loco”] es mucho más retórico y explicativo. Pero el contenido es prácticamente el mismo. Recuerdo lo que dije entonces sobre el SPAM:

"En su momento, dediqué muchas horas a documentarme para tratar de entender este tipo de conductas suicidas y llegé a la conclusión de que se deben a un síndrome, el síndrome del puto amo del mundo [SPAM]. La gente que lo padece se siente tan poderosa e inalcanzable, tan por encima de la gente común, tan protegida por los políticos y periodistas a los que compra (y,  a través de ellos, por los estamentos policiales, fiscales y judiciales más corruptibles), que se creen literalmente intocables y seguros, al margen de la ley; rodeados exclusivamente por corruptos y pelotas, han perdido la sensibilidad para percibir los riesgos inherentes a sus actividades delictivas. Y, por supuesto, no se dan cuenta de que han ido generando en el camino miles de enemigos con ganas de entrar a saco en sus yugulares; pero no importa, siguen sintiéndose seguros, por algo son los PUTOS AMOS DEL MUNDO. Hasta que su codicia y sus enemigos les ayudan a cavar sus propias tumbas."

Al igual que el de Naím, mi artículo se basaba en el caso Enron y lo relacionaba con otros PAM (aunque uno de ellos, Francisco Camps, se ha ido de rositas judicialmente, al menos hasta el momento...). Dada la nula probabilidad de que Naím conociera mi texto y se inspirara en él, la verdad es que alegra saber que un colega tan prestigioso y admirado comparte una misma forma de analizar la realidad.

¿Deben abrazar a sus pacientes los profesionales sanitarios?

Ahora que vuelven a tomar cuerpo nuevas propuestas de humanización de la asistencia y de perseguir la calidez, y no sólo la calidad, de los cuidados, traigo a debate una entrada en el popular blog KevinMD, del neuropsicólogo Dominic A. Carone, bajo el curioso título de Should healthcare providers hug their patients? [¿Deben abrazar a sus pacientes los profesionales sanitarios?].

El contexto es éste: cuando un paciente que ya te conoce de algún tiempo y te está muy agradecido por lo bien que has conducido su problema de salud y, para despedirse, se acerca a abrazarte, ¿qué deberías hacer como profesional de la salud?

Antes de entrar en el tema, dado el contexto descrito en el artículo, quiero pensar que al decir 'abrazar' se trata más bien de esto...

...o de esto...

...que de esto:

Es decir el paciente o la paciente se acercan a la enfermera o al médico para agarrarle suavemente por los hombros y, en caso de que sean de diferente sexo, si acaso dar dos besos de cortesía (de esos que tan bien da alguna gente, besando el aire).

Nuestro experto, que es muy rotundo, opina lo siguiente: Cuando un paciente trata de iniciar un abrazo, mi respuesta, simplemente, es decirle de manera respetuosa y agradable que no se me permite abrazar a los pacientes porque eso sería traspasar los límites. Y entonces le ofrezco mi mano para estrecharla.

Es conocido por todo el mundo que los WASP no son como los latinos, necesitan un espacio de seguridad entre persona y persona y los besos y abrazos son exclusivos de familiares, amigos y estrellas de Hollywood en la entrega de los óscar. De ahí que el primero de los argumentos (no confundir al paciente, dejando que piense que es de tu grupo íntimo) quizá tenga algo de razón en ese contexto. El otro argumento es más pragmático, pero tambien más retorcido: pueden acusarte de acoso sexual si malinterpretan tu actitud (cosa algo boba si quien inicia el abrazo es el/la paciente).

Pero sí es cierto que, aun en nuestro entorno, una actitud demasiado cercana, casi de amistad, y corroborada socialmente mediante signos como el abrazo, entre profesional y paciente puede interferir o, mejor dicho, modificar una relación que precisa, sin duda, de humanidad, pero también de autoridad [prestigio y crédito que se reconoce a una persona o institución por su legitimidad o por su calidad y competencia en alguna materia].


Desde luego, todos y cada uno de los 22 comentarios a la entrada se muestran en absoluto desacuerdo con el neuropsicólogo, incluso con un fuerte criticismo, y afirman que, lógicamente dependiendo del contexto, "si yo creo que el paciente necesita un abrazo, tendrá un abrazo", como dice elocuentemente uno de ellos.

Todo un año a las espaldas

Hoy hace un año que publiqué la primera entrada en este blog, que ahora tiene más de 200. Observado en conjunto, es como un libro bastante tocho, como podéis ver (y descargar los más masocas) aquí.

Gracias a todos los que en algún momento os hayáis acercado a leer lo que escribo, porque uno escribe para que lo lean. Y, a veces, hasta para que le quieran. Espero que sigamos leyéndonos y hablándonos muchos más años.

Pero, en particular, quiero dar las gracias a Pino: sin su sabiduría, apoyo, ayuda y paciencia, el blog no hubiera durado ni un mes.

Os dejo con la que sigue siendo mi entrada preferida, soy así de raro. Hasta mañana (posiblemente). Y gracias, de nuevo.

El año del dragón

Es hasta cierto punto sorprendente comprobar cómo uno de los temas que más preocupación debería generar entre profesionales y responsables de servicios de salud, en relación con la enfermería, simplemente no existe como tema de debate.

Como consecuencia de la implantación del famoso Plan Bolonia, el número de alumnos egresados de las facultades y escuelas de enfermería se va a reducir en casi un 60% en 2012 (y en un 40% en 2013). En concreto y según datos ofrecidos en sus webs por las universidades, para este año 2012, no se va a diplomar o graduar ni un solo estudiante en tres comunidades autónomas (las dos escuelas de Asturias, las cinco de Castilla-La Mancha y las 16 de Cataluña implantaron el grado en el curso 2009-2010, es decir que esta promoción se graduará en 2013), es decir, no va a producirse entrada alguna de enfermeras en el mercado laboral. Y eso sucederá también en ocho provincias de comunidades como Andalucía (cuatro), Aragón (dos), Canarias (una), Extremadura (una) y Galicia (una, más otras dos donde no existe escuela de enfermería).

Los únicos alumnos que se incorporarán al mercado laboral como enfermeras son los de aquellas universidades donde la implantación del grado se demoró al curso 2010-2011 y, como consecuencia, la promoción de 2009-2010 estudia este año el último curso de la diplomatura. Aunque no existen datos absolutos fiables porque el Ministerio de Educación no facilita los datos de plazas ofertadas por las universidades privadas, serán unos 4.200 egresados, frente a los casi 10.000 del pasado curso (estimación; el último curso para el que existen datos es 2009-2010, con 9.624), apenas suficientes para cubrir vegetativamente las bajas por jubilación, aunque tampoco aquí hay datos fiables, gracias a la gran labor de unas burocracias colegiales que, irónicamente, no cesan de reclamar para sí las competencias sobre los registros de profesionales: ¡dios nos libre!.

Como no hay mal que por bien no venga, en el actual contexto de crisis y de recortes resultará menos traumático este 'recorte de suministros', ya que no será frecuente que se abran nuevos servicios ni que se amplien significativamente el personal en los existentes; y, por otro lado, es posible que ayude a reducir de manera significativa las bolsas de desempleo enfermero existentes. Pero en aquellas comunidades (y en menor grado, provincias) donde no van a graduarse nuevas enfermeras, especialmente en Cataluña donde el idioma  -más bien la política lingüística, pero este es otro tema-  es una barrera añadida, va a resultar complicado sustituir las bajas que se vayan produciendo.

En cualquier caso, este numerus clausus de facto debería ser un factor a tener en cuenta por los servicios de salud y no se escucha nada al respecto en un sector tan parlanchín como el sanitario. Y lo que está claro es que no ayudará mucho a nivelar las ratios de enfermeras españolas con las de otros países de nuestro entorno.

Yo, de cualquier forma, estaré atento a ver qué sucede en el recién estrenado año del dragón...

Todo lo malo se pega...

Hace unas semanas criticaba aquí el 'bodrio impresentable' publicado por el agónico (la ministra cesó dos días después) Ministerio de Sanidad de Leire Pajín del pretendido Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería. Oferta-necesidades 2010-2025.

Pues bien, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía no ha querido ser menos y ha presentado un lamentable resumen del, probablemente, lamentable informe titulado Estudio 2011-2039 de las necesidades de profesionales sanitarios en Andalucía. No se trata sólo, ni principalmente, del 'diseño', aunque sí sorprende que una persona ilustrada como la Consejera Mª Jesús Montero se haya ofrecido a presentar algo tan cutre en lo visual, sino que, al igual que sucedía con el estudio del Ministerio de Sanidad, el contenido es técnicamente infumable, las fuentes informativas mal escogidas y tratadas y las conclusiones, simplemente inexistentes.

No es posible realizar un inventario de efectivos a partir de los datos de profesionales colegiados no jubilados y adoptarlos acríticamente como un reflejo de la realidad. De ninguna manera los registros colegiales contienen información real, y menos en Andalucía, donde desde hace unos años la colegiación de los empleados públicos sanitarios es voluntaria. Que un informe oficial, encargado por quien podría obtener información real o estimada de manera científica, recurra a esa nefasta fuente de información es imperdonable, como imperdonable es hablar en el título de 'necesidades de profesionales' y no dar en el informe un solo dato cuantitativo sobre tales necesidades. En fin, podéis ver el documento y comprobar que es de todo, menos un acierto, publicarlo, presentarlo y difundirlo. Probablemente tenga que ver con el tocinete ibérico acumulado y bien que lo siento porque trabajé y crecí profesionalmente con el equipo que fundó el Servicio Andaluz de Salud hace ahora 25 años y, además, para colmo, como director de planificación de recursos humanos. Mucha escuela no creé...

Que es necesario acometer estudios sobre las necesidades de profesionales a medio plazo es evidente, hasta obvio señalarlo: un médico tarda unos 11 años en formarse, luego habrá que planificar sobre una base mínima de esos 11 años, lo que nos sitúa en 2023. Pero si en realidad los procesos de producción de profesionales (tanto en la universidad, como en las unidades docentes de los servicios de salud) se planifican en base a estudios como estos, estamos apañados.

El proyecto RN4CAST-España, primeros resultados (II)

Ayer echamos un primer vistazo al Informe Global Hospitales Españoles, el apartado español del proyecto europeo RN4CAST, que han preparado desde Investén-ISCIII. Analizamos, en concreto, los resultados del apartado ambiente de trabajo.

Hoy revisaremos, dentro de las limitaciones que supone no disponer de las fuentes primarias de información, las 'subescalas' de burnout o agotamiento laboral (en sociología, al menos en mi campo, solemos denominar 'dimensiones' a lo que aquí se denominan 'subescalas'). En este caso, los investigadores utilizaron un instrumento de medida muy utilizado en investigaciones de clima laboral, el Maslach Burnout Inventory [MBI].

La versión española del MBI ha sido validada en cuanto a su validez factorial y su consistencia interna por Pedro R. Gil-Monte. Dicho de forma apresurada y seguro que no demasiado precisa, la validez factorial garantiza que cada ítem esté correctamente incluido en su escala o dimensión, y no en otra errónea, y la consistencia interna garantiza la fiabilidad (estabilidad y reproducibilidad) de cada pregunta/escala.

El MBI tiene tres dimensiones: 'agotamiento emocional', 'despersonalización' y 'realización personal'. Los resultados de cada dimensión, sin embargo, no son comparables directamente porque utilizan diferentes rangos de puntuación, dependiendo del número de ítems de cada una (nueve, cinco y ocho, respectivamente, con valores máximos posibles de 54, 30 y 48 puntos). Así que, para permitir la comparación los he llevado a una escala común, de 0 a 100. Los resultados son estos (clicar para ampliar):

La puntuación más alta (es decir, la peor situación en relación con el burnout) corresponde claramente a la dimensión 'realización personal', con un 28% de los encuestados mostrando niveles altos de agotamiento y sólo un 43%, niveles bajos. La situación es claramente mejor en las otras dos dimensiones, especialmente en 'despersonalización' donde el 63% muestra niveles bajos de agotamiento y sólo un 12%, niveles altos. No existen grandes diferencias según el tipo de unidad, si bien la situación parece ser mejor en las unidades de cuidados críticos y peor en las unidades quirúrgicas.

Debe ser fantástico disponer de la base de datos para trabajar con los datos primarios y poder cruzar la información por todas las variables de caracterización recogidas en los cuestionarios (sexo, edad, tipo de hospital, tipo de contrato laboral, antigüedad, etc.).


El informe termina con un estudio de satisfacción laboral que constituye, a mi juicio, el apartado menos afortunado del mismo, por dos motivos: el primero, que sólo se pregunta por nueve aspectos, dejando fuera muchos otros muy relevantes para explicar la satisfacción/insatisfacción laboral (percepción de equidad, incentivos, liderazgo, estabilidad laboral, trabajo en equipo, relaciones personales...). Y el segundo, que se pide valorar etiquetas en vez de descripciones, lo cual está bien cuando se pregunta por cosas inequívocas, como vacaciones, salario o permisos para estudios, pero resulta altamente impreciso en otros aspectos equívocos e interpretables, como 'autonomía', 'estatus'  o 'desarrollo profesional', que pueden significar cosas muy distintas para personas diferentes. Salvo, naturalmente, que se hiciera así y las etiquetas se hayan asignado a posteriori.

Las escalas tipo Likert suelen utilizarse solicitando el grado de acuerdo con afirmaciones (positivas o negativas) que ilustran y homogeneizan perfectamente lo que el investigador desea conocer con exactitud; por ejemplo, solicitar el grado de acuerdo con la afirmación "puedo tomar libremente todas las decisiones que corresponden a mi posición profesional y no impliquen a otros profesionales", para medir el grado percibido de autonomía (perdón por la improvisación, no pretendo sino ilustrar la técnica Likert).

En cuanto a los resultados, parece claro que el salario y los aspectos de desarrollo profesional son los peor valorados, mientras que los relativos a condiciones de trabajo se sitúan a la cabeza. Este es un resumen (en este caso proporcionamos el dato de encuestados 'moderadamente' o 'muy' satisfechos):

Llama la atención  -aunque no es en absoluto inusual-  que la satisfacción global autoexpresada (no es la media de los restantes atributos) se sitúe como segundo valor más alto, como indicando que los aspectos de la parte alta de la tabla son los más directamente implicados en la conformación de la satisfacción general, hipótesis que requeriría un análisis estadístico específico sobre la base de datos original, individuo a individuo, para poder ser respaldada.


Para finalizar, además de repetir la felicitación al equipo que ya expresé ayer, es evidente que se trata de un resumen muy (demasiado) limitado del valioso material recopilado y espero que dentro de Investén se vayan realizando análisis más completos (y que sean divulgados). Y también poder disponer de análisis comparativos con los otros países europeos estudiados.