Los 'mapas competenciales': De frontera a bisagra

Explicado de una manera simple, ¿de qué va toda esta historia de redefinición de los mapas competenciales? Básicamente, de que todo aquello que ahora funciona como frontera en los mapas profesionales y asistenciales pase a ser planteado como bisagra, avanzando en la consolidación de equipos cooperativos de profesionales médicos y de enfermería (más aquellas otras profesiones que en cada caso puedan aportar valor a los equipos) con una división de funciones basada en las competencias esenciales de cada profesión y en el análisis de los procesos asistenciales y clínicos a cubrir. Las políticas sanitarias y las estructuras financieras sanitarias se beneficiarían mucho de “una mejor comprensión de las enfermeras como agentes de conectividad (en lugar de meras realizadoras de tareas)”. Ello requeriría, por supuesto, que la formación de posgrado que reciban incluya contenidos específicos de gestión clínica, dirección de equipos, etc. y se oriente decididamente hacia el rol de mediadora y coordinadora característico de la Enfermería de Práctica Avanzada. La Gestión Clínica podría funcionar perfectamente como un ágora de vanguardia para el desarrollo y aplicación del conocimiento científico-técnico orientado al beneficio de los pacientes en el cual cada profesión y cada área de conocimiento aportara sus competencias y capacidades en pie de igualdad cooperativo.

Como decía Richard Evans, “los médicos han sido siempre mucho más reacios a abandonar una tarea que a adoptar otra nueva; parecen operar bajo el principio en caso de duda, hazlo”. Mucho más, añadiríamos por nuestra parte, si el abandono de esa tarea no tiene que ver con su obsolescencia o nuevas evidencias de contraindicación, sino porque se pretende que comience a ser realizada por otro grupo profesional y mucho más aún si ese grupo no es un igual (físicos, biólogos, farmacéuticos, psicólogos...) sino un subordinado. Ello explica la encendida retórica médica que rodea siempre a la toma de decisiones sobre competencias y funciones de las otras profesiones sanitarias. Pero la defensa numantina de cada procedimiento, cada tarea, cada rol, hasta cada presencia social, como exclusiva de una sola profesión, es ya hoy una pérdida de tiempo: va contra las lógicas sociales.

El líder máximo y las auxiliares de enfermería

En el debate posterior a la conferencia ante la Asociación Nacional de Informadores de la Salud del pasado martes del líder máximo fue la primera vez que personalmente leí algo suyo acerca  del colectivo de auxiliares de enfermería y menos en un sentido tan explícito como el siguiente:

Estamos hablando ahora mismo de que estamos en crisis económica. Las sustituciones no se están cubriendo en los hospitales por personal eventual. Y estamos hablando de un crecimiento. Bueno, aquí hay un círculo vicioso importante que hay que debatir.

E, insisto, esto sólo se puede hacer desde una planificación de futuro (...) Y esto hay que hacerlo sentados en una mesa. Desde la generosidad de todos. Cuando hablo de todos, hablo de todos. Hablo de médicos hacia enfermeros y hablo de enfermeras hacia personal auxiliar de enfermería también (...) No, mire usted, seguramente tenemos que asumir nuevas competencias. Y tendremos que delegar otras competencias también para que el sistema sea sostenible.

 
Nota.- No puedo dejar el enlace a la transcripción literal porque ha sido un buen amigo quien me ha reenviado el Sanifax del 23 de febrero, que es de donde he obtenido la transcripción del debate posterior a la intervención de MGJ.

Desarrollo profesional y lógicas sociales: ¿Por qué se frustró el decreto de especialidades enfermeras de 1987?

 Quienes no somos enfermeras –la mayor parte de los cuales algún día seremos pacientes– tenemos un interés claro en ayudar a que las enfermeras obtengan mayores recursos educativos. Pero ese interés social en la educación enfermera y su financiación depende de la seguridad que tengamos de que las facultades de enfermería producirán gente que quiera cuidar de nosotros cuando estemos enfermos. Si una formación de cuatro años para ser enfermera resulta deseable será porque la educación resolverá la escasez de enfermeras, no los problemas de inferioridad del estatus profesional de la enfermería (Gordon S, 2005. Nursing against the odds: how health care cost cutting, media stereotypes and medical hubris undermine nurses and patient care, Nueva York, Cornell University Press.)

La cita que reproducimos es de una periodista americana especializada en temas sanitarios y especialmente en la enfermería; fue escrito cuando en los EEUU se debatía una reforma de los estudios de enfermería relativamente similar a la que aquí está teniendo lugar con la adaptación al EEES (aumentar la duración delos estudios básicos para poder trabajar como enfermera), y nos viene como anillo al dedo para ilustrar nuestra tesis principal: los procesos de desarrollo de las profesiones deben responder, en términos evolutivos, a lógicas sociales. Cuando se proponen desarrollos –incluso aunque éstos consigan un cierto reconocimiento formal– que no responden a necesidades sociales reales (económicas, organizativas, tecnológicas, demográficas, culturales... o simplemente funcionales), sino a reivindicaciones o demandas de las propias profesiones, desligadas de cualquier utilidad social, se quedan en nada porque al final estos desarrollos tienen que ser aplicados en el mundo real por agentes (instituciones y organizaciones) que sí están obligados a responder a necesidades reales: políticas, sanitarias, tecnológicas o económicas.

Eso es lo que sucedió, por ejemplo, con el desarrollo normativo de las especialidades enfermeras de 1987 en España y que no fue sino la consecuencia de una sinergia entre dos situaciones, política la primera, administrativa la segunda: por un lado, las élites enfermeras fueron capaces de forzar un desarrollo legislativo muy avanzado (apenas comenzaba a establecerse entonces en un  puñado de países con un background enfermero mucho más intenso y extenso) sólo siete años después de que se diplomara la primera promoción de enfermeras universitarias y estando aún decenas de miles de enfermeras realmente ocupadas tratando de homologar sus viejos títulos de ATS por los de diplomados universitarios; consiguieron incluso que se creara una especialidad tan abstrusa en términos generales como beneficiosa en términos particulares (Gerencia y Administración de Enfermería).

Por otro lado, el proceso de ordenación profesional de la enfermería tuvo que afrontar el problema que suponía la existencia de miles de enfermeras legalmente diplomadas en especialidades ajenas por completo a una concepción moderna (modernidad de entonces, al menos) de la enfermería como análisis clínicos, radiología, urología y nefrología o neurología.

Para tratar de dar respuesta a ambas necesidades nació el decreto de especialidades enfermeras de 1987 que nunca tuvo desarrollo, precisamente porque no respondía a lógicas sociales o asistenciales, simplemente a necesidades políticas y administrativas. Los servicios de salud no percibieron las ventajas de contar en sus plantillas –y naturalmente en sus nóminas– con especialistas diferentes a las matronas y sí las desventajas: mayores costes, menor versatilidad y movilidad ocupacional, fragmentación de las plantillas, conflictos intra e interprofesionales... De ahí que hubiera que esperar 18 años a que el decreto de especialidades de 2005 volviera a regular (y no meramente a desarrollar) las especialidades enfermeras.

Aunque a ello hay que añadirle la sospechosa coincidencia temporal del acceso a la dirección del Consejo General del actual politburó, cuyos miembros fueron dolosos y silenciosos cómplices durante tanto tiempo, lo cierto es que el sistema sanitario no estaba maduro para un cambio tan radical.

Por ello, la pregunta más interesante en estos momentos es la siguiente: ¿responden realmente los nuevos desarrollos administrativos de la enfermería (grado, especialidades, prescripción) a necesidades y demandas reales del sistema sanitario o se trata de un intento por parte de la enfermería organizada  y sus líderes de erosionar el poder médico para alcanzar una posición más ventajosa en su ecosistema profesional, como se afirma desde tantas organizaciones médicas?

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (segunda parte)

La OC sólo puede concebirse como la expresión de un conflicto de intereses entre profesional y paciente que no es lógico ni justo que se resuelva siempre a favor de una de las partes (el profesional) y en perjuicio de la otra (el paciente). Es sin duda la ausencia de cualquier tipo de regulación y control –administrativa o colegial– de los abundantes ejemplos de conflictos de intereses dentro de las profesiones sanitarias lo que ampara esta preeminencia profesional absoluta en la resolución de este conflicto específico. Revisando las diferentes regulaciones de nuestro entorno internacional, encontramos algunas opciones que podrían, y probablemente deberían, estudiarse.

1.  El derecho a la OC es estrictamente individual y libre. No puede extenderse ni a centros sanitarios, ni a servicios o equipos.
2. El profesional objetor deberá comunicar las condiciones y límites de su OC en un registro específico de conflictos de intereses. Asimismo, deberá comunicarlo a la dirección de su centro. En ambos casos deberían estar contemplados sistemas probatorios acerca de la sinceridad y carácter estrictamente individual de la decisión, muy especialmente cuando la acumulación de objeciones individuales imposibilite por completo alguna prestación en un servicio determinado. 
3. Cuando un profesional se declare objetor deberá derivar a sus pacientes a otro profesional o servicio en el que pueda recibir la asistencia requerida. Esta información deberá recabarla el profesional de la dirección de su centro, pero deberá proporcionársela personalmente al paciente. 
4. En ningún caso y bajo ningún concepto tratará el profesional objetor de convencer al paciente, desde posiciones morales, de la inaceptabilidad o inconveniencia de su solicitud de asistencia. Ello no obsta para que tenga la obligación de ofrecer información puramente clínica sobre todas las alternativas asistenciales –incluida la objetada– para que el paciente pueda adoptar una decisión informada. 
5. Siguiendo un principio elemental de justicia distributiva, el profesional objetor deberá aceptar asumir otras funciones o tareas en sustitución de las que deja de realizar para nivelar las cargas asistenciales adicionales que está generando entre sus colegas.

La regulación es inevitable

Ningún grupo humano –mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial... o profesiones– al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar intentando imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve.

De eso se dio cuenta incluso el Papa Juan Pablo II –a quien no sería fácil acusar de peligroso izquierdista o sedicioso ateo­ sin moralidad–, quien en su mensaje con motivo del XXIV Día Mundial de la Paz (apartado VI), en 1991, afirmó que “la libertad de conciencia no da derecho a recurrir indiscriminadamente a la objeción de conciencia. Cuando una libertad reconocida se interpreta como una autorización o excusa para limitar los derechos de otros, el Estado está obligado a proteger, incluso por medios legales, los derechos inalienables de sus ciudadanos contra esos abusos”.

Si las organizaciones colegiales sanitarias no toman la iniciativa y pretenden que la OC siga en el confortable limbo jurídico en el que la situó el Tribunal Constitucional hace 25 años, antes o después habrá algún suceso estremecedor, producto del extremismo ideológico de algún perturbado con bata, que estremecerá a la sociedad y hará inevitable alguna iniciativa legal que sin duda no tomará tan en cuenta los intereses de quienes podrían ser señalados, en el mejor de los casos, como sus facilitadores.

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (primera parte)

Hace unos pocos días se ha publicado el Manifiesto de Sevilla sobre la objeción de conciencia entre los profesionales sanitarios, impulsado por una serie de organizaciones progresistas del sector. Al hilo de este manifiesto, quisiera reproducir algunas reflexiones que, con mayor extensión, realicé en otro foro hace  algunos meses. Por cierto, que esas reflexiones hicieron enfadarse mucho al presidente de la Organización Médica Colegial, que respondió con un tono faltón y tergiversador inhabitual en él, descalificando mi modesto y documentado artículo de opinión como "un libelo", lo cual demuestra la gran sensibilidad que despierta el tema entre sectores amplios de las profesiones sanitarias.

En general, desde las profesiones sanitarias se da por descontado –a menudo con un discurso innecesariamente agresivo y radical– que la objeción de conciencia [OC] no sólo es un derecho, sino que es un derecho absoluto y que resulta ilegítima e inmoral cualquier iniciativa reguladora por parte del estado.

De ahí que hasta el momento quede al libre albedrío de cada profesional rehusar por motivos de conciencia colaborar en procedimientos o dispensar medicamentos clínicamente indicados y legalmente reconocidos. Esta denegación se realiza exclusivamente en base a criterios morales, muy comúnmente de raíz religiosa o simplemente ideológicos, y para ello el profesional sólo tiene que comunicar verbalmente su decisión al paciente, decisión que no puede ser cuestionada y que sitúa a este último en una situación de patente indefensión, claramente incompatible con la absoluta primacía que el paciente se supone que tiene o debería tener en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias .

Las corporaciones profesionales (colegios), que han sido reconocidas como entidades privadas de derecho público, y gozan de los privilegios (conscriptores, monopolistas, recaudatorios y fiscales) derivados de ese reconocimiento, no deberían creer que su papel social se limita a amparar el derecho de los profesionales a objetar (que también), sino que tienen la obligación de velar por la satisfacción del derecho que tienen los pacientes a que el profesional les dispense una asistencia sanitaria equitativa y sin más limitaciones que las legalmente establecidas. La OC puede ser admitida como un derecho individual, pero cuando es ejercida por colectivos enteros, retando a las leyes, derechos y ciudadanos, pierde tal condición porque la conciencia es un atributo individual, jamás colectivo: las organizaciones no tienen conciencia, sólo regulaciones legales.

Y es que, a la hora de analizar la OC, un aspecto importante a considerar es la diferencia entre conciencia, ideología y dogma. La conciencia descansa en valores o sentimientos morales; la ideología, en concepciones y creencias; y el dogma en códigos sectarios de conducta. Que los poderes públicos reconozcan como un derecho la objeción de una enfermera, un médico o un farmacéutico ante procedimientos que vulneran sus valores morales, su conciencia, puede ser una expresión de madurez democrática y tolerancia, pero amparar también a profesionales con objeciones ideológicas o dogmático-sectarias no sólo es conceptualmente absurdo, sino que es también socialmente injusto y debería ser ilegal.

En todo caso, las sociedades democráticas, plurales y tolerantes como la nuestra están en condiciones de reconocer este controvertido derecho, pero este reconocimiento exige una regulación legal, de manera que las corporaciones profesionales y los propios profesionales individuales dejaran de darlo por tácitamente reconocido, unilateralmente impuesto y subjetivamente interpretado y concretado, sin más límites que la propia creatividad. Porque estas no son reglas del juego, por más que cinco líneas de una sentencia del Tribunal Constitucional afirmen de pasada (en 1985) que forma parte de la libertad ideológica, religiosa y de culto amparada por el artículo 16.1 de la Constitución. Es evidente que es preciso algún tipo de regulación.

Mañana sigo con la segunda parte, donde concreto alguno de los fundamentos que a mi juicio deberían sustentar dicha regulación.

Una reflexión sobre la prescripción

El diario El Médico Interactivo publica hoy una reflexión muy interesante sobre la prescripción enfermera o, más bien, sobre la prescripción en general [hay que registrarse para acceder al contenido; el registro es gratuito]. El autor, Javier Moreno Alemán, abogado especializado en derecho sanitario, realiza un trabajo muy bien centrado sobre el contexto en que se ha desarrollado la regulación en curso y su conclusión más certera, desde mi punto de vista, es que "la prescripción de medicamentos y productos sanitarios no debe ser un fin en sí mismo para enfermeros y podólogos, sino, en su caso, la consecuencia de una redefinición de las funciones de todos los profesionales sanitarios que integran el equipo asistencial, lo que exige tener una perspectiva global del proceso asistencial, de todos los profesionales que participan en él y de cuáles deben ser, razonablemente, las funciones encomendadas a cada uno de ellos".

Es una tesis que siempre he defendido: no dar las respuestas antes que las preguntas, que es lo que se ha viene haciendo en general por parte de nuestros queridos "planificadores" sanitarios y educativos. Por ejemplo, lo lógico es definir perfiles competenciales y, a partir de ellos, diseñar recorridos formativos (de grado, especialización y posgrado), no como se está haciendo con los planes de estudio del grado o con creación de las especialidades básicas, familiar y comunitaria y médico-quirúrgica, sin una definición previa de las funciones específicas que van a desempeñar las enfermeras especialistas dentro de los equipos asistenciales (si es que se crean las plazas correspondientes, claro).

Con la regulación estatal de la prescripción enfermera se ha hecho  lo mismo, a diferencia del desarrollo andaluz, que podrá gustar o no, pero es una regulación que se incardina dentro de unas estrategias de innovación en cuidados de enfermería bien definidas.

No es que esté de acuerdo en todas las afirmaciones del autor, pero creo que se trata de una lectura muy recomendable.

La visibilidad de los cuidados de enfermería: Del silencio a la palabra

Mi contribución a la inciativa de los amigos de cuidando.es, 24h-24p, es un libro tan interesante como difícil de conseguir, pero que puede hojearse (más bien ojearse, porque no está completo) en Google Books. Es atractivo desde el mismo título: From silence to voice. What nurses know and must communicate to the public (En traducción libre: "Del silencio a la palabra. Lo que las enfermeras saben y deberían contar a la gente"). Sus autoras, B. Buresh y S. Gordon, son periodistas.

Su diagnóstico de situación es:

• No hay suficientes enfermeras que quieran hablar sobre su trabajo.
• Cuando las enfermeras y las organizaciones enfermeras hablan sobre el trabajo enfermero, proyectan con demasiada frecuencia una imagen inadecuada de la enfermería, centrada antes en la "virtud", que en el "conocimiento".
• Cuando las organizaciones enfermeras hablan sobre la enfermería, a veces puentean, desdeñan e incluso devalúan el trabajo básico de la enfermería, aquél que tiene lugar en el cuidado directo de los pacientes, mientras que amplifican la imagen de las élites en la administración, la gestión o la universidad. Esto consolida un estereotipo descalificador de aquéllas que son "sólo enfermeras".

Cuando la autora se pregunta cómo pueden las enfermeras romper con el silencio sobre la enfermería y generar un discurso creíble sobre su trabajo, su respuesta es la siguiente, coherentemente con su diagnóstico:

• Todas las enfermeras deberían ser capaces de dirigirse a la opinión pública para hablar sobre su profesión.
• Las enfermeras deben hacer de la comunicación y el aprendizaje social sobre la profesión de enfermería una parte integral de su propio trabajo como enfermeras.
• Las enfermeras deben comunicarse con la opinión pública poniendo el acento en sus competencias antes que en sus virtudes.

¿Sencillo? No, claro, no existe en España un entorno mínimamente abierto para dar la palabra a las enfermeras y quienes podrían y deberían hacerlo, no lo hacen, sólo les interesa el auto-bombo egomaníaco. De hecho, el discurso monotemático del líder máximo  -el único autorizado a dirigirse a la opinión pública de entre su politburó, por lo que se ve-  no se dirige a resaltar, precisamente, las competencias propiamente enfermeras, sino su acceso más que limitado a competencias paramédicas (la "prescripción enfermera").

Para no abusar (es mucho lo que hay que leer hoy en este cross-posting), en otra entrada posterior me referiré a los problemas que existen, incluso, para que los propios pacientes perciban los cuidados enfermeros como algo que tenga valor intrínseco para ellos, más allá de lo propiamente utilitario, algo que también contribuye a la invisibilidad de la enfermería como agente sanitario.