No es país para viejos

En el conjunto de los países de la OCDE, el gasto sanitario público total se ha venido incrementando a una tasa anual promediada del 4,4% entre 2000 y 2009; el producto interior bruto [PIB] creció mucho más moderadamente, a una tasa media del 1,5% anual. Es decir que, como es bien sabido, en los países desarrollados el gasto sanitario público viene creciendo de promedio a una tasa tres veces superior a la de la riqueza nacional.

El caso de España es aún más marcado, ya que el gasto sanitario público creció en ese mismo período a una tasa interanual del 5,8%, siete veces superior a la del crecimiento del PIB (0,8%). Pero más allá de estos datos generales, ya de por sí alarmantes, quiero hacer referencia ahora a un factor cada vez más importante de este descontrol del gasto sanitario público: los cuidados de larga duración [CLD, long-term care en el ámbito anglosajón]

Siempre hablando de gasto sanitario público, el gasto directamente sanitario en CLD ha venido creciendo en la OCDE a una tasa interanual del 7,9%, es decir, 1,8 veces mayor que la del  gasto sanitario global. Estos datos son suficientemente elocuentes acerca del creciente peso de los CLD, centrados sobre todo en una población envejecida y pluripatológica cada vez más numerosa, y acerca de sus efectos sobre el gasto sanitario público. Por ejemplo, casi uno de cada 10 españoles (3,8 millones) tiene alguna discapacidad, el 70% de ellos severa o total, según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 2008 del Instituto Nacional de Estadística.

Pero es que el caso español resulta escalofriante, ya que, mientras el gasto sanitario público muestra un crecimiento interanual medio de un 5,8%, como ya hemos visto, el gasto en CLD lo hace... a un 21,9% anual, casi cuatro veces más. Podemos ver en el siguiente gráfico este enorme desequilibrio (los datos brutos podéis encontrarlos en los enlaces a pie de gráfico de Health at a glance 2011, de donde he extraído todos estos datos; podéis descargar el informe completo aquí):

La primera tentación, lógicamente, es relacionar esta situación con el hecho de que el nuestro sea el tercero (tras Japón y Francia), del conjunto de países analizados (33), con mayor esperanza de vida a los 65 años. Pero en Japón y Francia la tasa de crecimiento del gasto público en CLD es sólo 2,1 veces superior a la del gasto sanitario público global, así que habrá que buscar explicaciones adicionales.

Podemos encontrarla, por ejemplo, al constatar que cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables a los 65, España cae entonces al puesto 13 de 23. Y cuando revisamos los porcentajes de población que se considera en buen estado de salud, al puesto 18 de 31. Por el contrario, en cuanto a prevalencia de demencias en la población mayor de 60 años ocupamos el puesto 4 de 40.

También llama mucho la atención que ocupemos el puesto 20, de 22, en cuanto a porcentaje de la población recibiendo CLD y el 18 por porcentaje de la población que recibe CLD residenciales (25%, frente al 37% de promedio). Y el 25, de 27, en cuanto a camas en funcionamiento por población  -hospitalarias + residenciales-  para CLD.

También ocupamos el segundo puesto, de 16, en porcentaje de la población mayor de 50 años que se reconoce como cuidador informal y también el segundo, esta vez de 18, en cuanto a intensidad cuidadora (horas semanales dedicadas a prestar CLD informales), pero sólo el 14, de 25, en cuanto a recursos humanos profesionales por población atendida en CLD.

Si juntamos todas estas piezas del rompecabezas, podemos aventurar algo parecido a un diagnóstico: la situación de partida era tan raquítica en cuanto a los recursos públicos (y privados) dedicados a los CLD; el modelo asistencial tan dependiente de los cuidadores informales, carentes de formación sanitaria específica; y el crecimiento de la población que necesita CLD tan intenso, que se están reventando, literalmente, las costuras del sistema sanitario público.

Y que, tanto la congelación o reducción de los presupuestos públicos para atender a los beneficiarios de la Ley de Dependencia, como los recortes que se están acometiendo en los recursos asistenciales sólo pueden añadir más presión a la olla. Si alguien se cree que sin un cambio de modelo  -hasta de paradigma, diría yo-  es posible poner puertas a este campo a base de tijeretazos, es un loco peligroso que no debería andar suelto (especialmente si se mueve en coche oficial).

Construyendo la voz profesional de las enfermeras (Steven Lewis)

Me ha interesado enormemente una entrevista que Enfer Evidente (¡gracias!) nos enlazaba hoy con Steven Lewis, canadiense, profesor de salud pública y consultor, sobre cómo construir una voz profesional enfermera capaz de ser escuchada y respetada. Una de las preguntas (min 04.44) es la siguiente (traducción libre): ¿Cómo podrían las enfermeras fortalecer su voz para ganar influencia en los servicios de salud?

Dicho de manera resumida, hace tres reflexiones que para mí son clave:

• ¿Queréis realmente jugar un rol significativo en el desarrollo del sistema sanitario? En estos momentos tan interesantes (y dado que la naturaleza de los servicios públicos de salud siempre es política) es más importante que nunca implicarse políticamente.
• Las enfermeras tendrán que encontrar un equilibrio entre su vida puramente personal, su vida clínica y profesional y su vida como ciudadanos, es decir, la acción política dentro del sistema.
• Dada la enorme diversidad de la enfermería como profesión, geográfica, sectorial, un montón de aspectos diferentes a los que debéis prestar atención, ¿cómo podéis crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva?

 Sin tratar en ningún momento de ponerme a la altura del profesor Lewis, ni mucho menos, me he sentido confortado al encontrar voces respetadas que hacen tanto hincapié en la naturaleza básicamente política de los problemas fundamentales de la enfermería: imagen social, reconocimiento profesional, participación en pie de igualdad en las estructuras político-directivas sanitarias y en los procesos clínicos de toma de decisiones, autoestima y motivación...

Hace unos cuatro meses escribía: Aunque las enfermeras y enfermeros soléis explicar vuestra satisfacción o insatisfacción profesional como algo un tanto aleatorio, en qué ámbito trabajes o qué jefes te toquen, no es así realmente y todo lo difícil que es verlo desde dentro, es fácil desde fuera. El problema básico no es interno, un mero asunto de organizaciones, estructuras, reglamentos y personas: el problema básico es de carácter político.

La pregunta importante que se (os) hace Lewis es la final: ¿cómo se puede crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva? Lo que es evidente es que con las actuales estructuras organizativas profesionales no se puede contar para generar ese movimiento colectivo que se necesitaría para construir la voz de la profesión, una voz respetada y escuchada que hable por y de una profesión respetada y escuchada: quien podría hacerlo no quiere y quien querría hacerlo (piensa que) no puede.

Así que, ¿para cuándo esperáis los sectores enfermeros más concienciados y articulados impulsar un movimiento profesional encaminado a crear una gran Coalición por el Progreso de la Enfermería, en la que se impliquen activamente todas aquellas organizaciones y colectivos  -colegios provinciales y consejos autonómicos, agrupaciones sindicales, sociedades científicas, foros y asociaciones profesionales, comunidad 2.0, estamentos docentes y facultades de enfermería, estudiantes, directivos... perdón si me dejo a alguno, que seguro que sí-  que deseen romper este frustrante y estéril estatus quo?

Supongo que son el desánimo y la impotencia lo que cohíbe algo que tantas veces, en tantos foros, a tanta gente, he escuchado desear hacer sin atreverse luego (salvo alguna  -aunque quizás algo frustrante-  excepción). Y quizás también una cierta ambigüedad entre quienes han optado por ser cabeza de ratón en vez de cola de león, quién sabe...

Sobre la 'codicia sanitaria' de los españoles y el copago

Es común atribuir, como uno de los factores fundamentales de in-sostenibilidad de nuestros servicios de salud, a la sobreutilización de los servicios sanitarios de proximidad, sobre todo las consultas de atención primaria. Aunque es cierto que los indicadores se están relajando, es claro que la frecuentación de dichos servicios en nuestro país es de las más altas dentro de la OCDE. Por ejemplo, el número medio de consultas médicas anuales por persona, que en 2003 era de 9.5, en 2006 se redujo a 8.1 y en 2009  -último año disponible-, a 7.5. Aun así, seguía siendo la quinta más alta entre los 34 países de la OCDE, sólo después de las 13.0 de Corea del Sur, las 12.0 de Hungría, las 11.2 de la República Checa y las 8.2 de Alemania, siempre según datos de la OCDE.

Lo normal es que se atribuyan estas tasas tan altas a la 'codicia asistencial' de los ciudadanos. Según esta tesis cuasi-oficial, los españoles seríamos unos viciosos sanitarios, incapaces de resistirnos ante una buena sala de espera atiborrada en el centro de salud. Pero las cosas no son tan simples. Ya he dicho en alguna ocasión que una de las explicaciones básicas a esta sobreutilización es el modelo asistencial de los cuidados de larga duración, especialmente  -aunque no sólo-  a ancianos: en España predomina el modelo informal, la asistencia en la comunidad, básicamente las familias, mientras que en muchos otros países predomina el modelo residencial, la asistencia en centros sociosanitarios. Fijaos en este gráfico (clicar para ampliar):

¿Qué países dije que sobrepasaban a España en la intensidad de utilización de las consultas médicas? Corea, Hungría, República Checa y Alemania. Pues bien, de entre los 24 países del gráfico, ordenados según su gasto en cuidados de media y larga estancia, España, ocupa el puesto 19º; Corea, el 21º; Hungría, el 22º; y la República Checa, el último, 24º; sólo Alemania ocupa un puesto menos de cola, pero aun así se trata  del 14º de 24. Es evidente que existe una correlación negativa entre gasto en cuidados asistenciales de media y larga estancia y utilización de los servicios sanitarios de proximidad.

Por si faltara algo, este artículo en el Journal of Health Services Research & Policy evidencia también la relación entre tipo de atención a la población anciana y utilización de servicios de proximidad, tanto de atención primaria como de urgencias hospitalarias, pero también de admisiones hospitalarias. Los ancianos mayores de 75 años cuidados en establecimientos residenciales utilizan mucho menos estos recursos que los cuidados en la comunidad.

España ha optado por un modelo de atención en la comunidad  -básicamente las familias-  a la población dependiente y ello conlleva necesariamente una mayor utilización de los servicios sanitarios, aunque nuestra crónica indigencia estadística haga muy difícil cuantificar exactamente qué proporción del fenómeno se explica por esta variable. Pero queda meridianamente claro que el problema no reside básicamente en la 'codicia asistencial' de los españoles y que las propuestas de establecer copagos como medida para moderar el consumo de recursos asistenciales parte, voluntaria o involuntariamente, de premisas erróneas.

Por una medicina (más) humanizada

En los Estados Unidos de América existe una prueba de admisión de los alumnos a las facultades de Medicina obligatoria para todas las facultades del país, o sea, de ámbito federal. Se llama Medical College Admission Test [MCAT] y a partir de 2015 va a cambiar de manera fundamental.

Tal y como lo leemos en MedPage Today, "el cambio significa que el MCAT dejará de centrarse exclusivamente en biología, física, estadística y química, para introducir preguntas sobre psicología, ética, estudios culturales o filosofía. El anuncio, hecho por la AMMC, que es quien gestiona la prueba, supone un cambio fundamental en el planteamiento sobre lo que supone ser un buen médico. En vez de  de formar médicos adiestrados para repetir como loros enfermedades y tratamientos con una sabiduría enciclopédica, la intención de esta nueva prueba de admisión es empezar a formar médicos capaces de mostrar empatía, comunicarse mejor y mejorar sus conductas en la cabecera de sus pacientes. Una encuesta reciente evidencia que la opinión pública tiene una gran confianza en los conocimientos y capacidades científicas de los médicos, pero siente que los médicos, con frecuencia, carecen de las competencias sociales básicas necesarias para conectar realmente con sus pacientes."


Bueno, pues parece en un paso en la buena dirección. Y como (casi) todo lo que anticipa yanquilandia, nos guste o no, acaba trascendiendo por estos lares, pues mejor que sean aspectos positivos. Falta nos hace un cambio en este sentido, que los programas formativos de Medicina recuerdan bastante a un parque jurásico híperbiologicista.


Se me ocurren algunos comentarios sobre el 'peligro' que representaría para la enfermería una universalización del 'humanismo' entre las profesiones sanitarias que rompiera el monopolio sobre lo 'holístico-humanista' del discurso enfermero y le obligara a poner el énfasis en otros aspectos diferenciales que reafirmaran conceptualmente su autonomía como profesión, pero me temo que queda fuera del alcance de esta entrada. Volveré sobre ello.

La mala reputación (corporativa)

Durante mucho tiempo se creía  -o se dio por hecho sin demasiado pensamiento, o las cosas han cambiado grandemente-  que los consumidores compraban productos por simpatía hacia las marcas; de hecho, las agencias publicitarias siempre se centraron en potenciar la marca, sin hacer mucho caso a la empresa que la fabricaba y distribuía. Pues bien, una reciente investigación de mercado, realizada en cuatro países bien diferentes (Estados Unidos, Reino Unido, China y Brasil) y comentada en un blog de Harvard Bussiness Review, muestra una realidad claramente diferente: a la gente, de manera creciente, le empieza a importar menos la marca que quién está detrás de la marca: "La empresa es como el padre del producto y solamente buenos padres pueden educar buenos hijos", en palabras de un entrevistado en el estudio.

Seguramente todos habremos rechazado algún producto, sin haberlo probado, únicamente por la empresa que lo fabrica y habremos indagado cuidadosamente en los producto de marca blanca para saber cuál es en realidad su fabricante.

Como consta en el facts sheet que se adjunta, un 70% de los consumidores entrevistados evita comprar un producto si no les gusta la empresa que está detrás del mismo; un 67% revisa las etiquetas de los productos para ver qué empresa es la que está detrás de ellos; y concluyen que un 60% del valor de mercado de cualquier empresa puede atribuirse a su reputación. Desde el otro lado, el de las empresas, nada menos que el 87% de sus ejecutivos creen que la reputación de la empresa es tan importante como la marca del producto.

La investigación aporta algunas conclusiones, de las que destaco tres:

• La marca corporativa es tan importante como la marca del producto.
• La reputación corporativa se identifica como la garantía pública de la calidad del producto.
• Cualquier desconexión entre la reputación corporativa y la del producto desencadena una brusca reacción del consumidor.

Son muchas las reflexiones que me sugiere esta investigación y no renuncio, ni a comentarlas más adelante, ni mucho menos a que lo hagáis a través de vuestros (deseados) comentarios. Pero hoy me voy a centrar en una de ellas: el 'producto enfermería'.

La mayoría de las enfermeras y algunos de quienes analizamos el sistema sanitario desde fuera estamos convencidos de que la compra de un 'producto enfermería' mucho mejor definido y dimensionado que hoy, por parte de los servicios de salud, podría aportar un plus de racionalidad asistencial y financiera al Sistema Nacional de Salud [SNS], colaborando de manera importante a su tan mentada y manida 'sostenibilidad'.

Pero el problema real es la 'venta' de la 'marca enfermería'. Y, si la investigación difundida en HBR tuviera razón, el problema sería aún más grave, dado que tendríamos que deducir que si una parte muy importante del valor de mercado de la 'marca enfermería' descansa en la reputación de la empresa que la 'vende', entonces tenemos todos un verdadero problema: el 'producto' enfermería y el SNS. Sólo un ejemplo, referido a la 'empresa' que supuestamente distribuye el producto o la marca 'enfermería'.


Hace un par de días, la valiosa iniciativa de Cuidando.es, 24h24p 2012, en la que modestamente contribuí también en esta edición, recogía 24 aportaciones, este año mucho más abiertas que el año pasado, cuando, si no recuerdo mal, participamos sólo blogueros. Uno de los autores de la iniciativa, Serafín Fernández, aparecía lujosamente hace sólo unos días en la revista del Consejo General de Enfermería [CGE], Enfermería Facultativa (p. 16), por lo que no se les puede adjudicar a priori animadversión hacia el CGE.

Y, sin embargo, al lado de profesionales independientes, en 24h24p aparecen representantes institucionales como el Director General del Consejo Internacional de Enfermería, la Directora Ejecutiva de la Asociación de Enfermeras de Ontario, la Consejera de Salud de la Junta de Andalucía, incluso el Presidente de la Organización Médica Colegial, pero no está el CGE, ningún representante oficial español de la profesión. ¿Podemos convertir la anécdota en categoría? Creo que sí, he hablado muchas (¿demasiadas?) veces del serio problema que tiene la profesión enfermera con su representación institucional corporativa, pero lo hago desde un mero enfoque consultor: si a mí  -que efectivamente trabajo como consultor, entre otras cosas, en estudios de mercado-  me pidieran que hiciera un estudio estratégico de la 'marca enfermería', sin duda concluiría que uno de los principales problemas que tiene (en realidad, a mi juicio, el más importante) tiene que ver con su deplorable liderazgo corporativo y los 'valores' que transmite sobre la 'marca'; y no me refiero, aunque sí en primer término, sólo a la representación colegial.

Si realmente en el SNS se apreciara que "solamente buenos padres pueden educar buenos hijos", Houston, tenemos un problema (de narices).

#24h24p: Por el mestizaje

Me encanta estar aquí, al igual que el año pasado, colaborando con los amigos de Cuidando.es en su iniciativa anual por la Visibilidad de los Cuidados. Me han pedido una aportación dentro del lema “trabajo en equipo” y aquí está: trata sobre el mestizaje y lo que alguna vez he llamado “enfermero-diversidad”.

Los equipos de trabajo asistenciales en los centros sanitarios están viviendo lentos, pero implacables, procesos de cambio, relacionados muy especialmente con la construcción de nuevos mapas profesionales que están redefiniendo las competencias, funciones y roles de cada componente y, por tanto, sus aportaciones a los resultados asistenciales y de la organización.

Si analizamos los sistemas más desarrollados a este respecto, podemos ver que una de sus condiciones (o resultados, nunca se sabe muy bien) es una notable diversificación de las estructuras profesionales enfermeras. Y desde numerosos ámbitos enfermeros se está alarmando acerca de las graves consecuencias desnaturalizadoras que dicho proceso está conllevando: la dilución del discurso y la visión y la mirada enfermeros, la medicinalización de la enfermería y su abandono del enfoque holístico o la descohesión interna que convierte a las enfermeras en peones fáciles de manipular, cada cual en su propia casilla sin ver más lejos.

Lo cierto es que, tanto desde el punto de vista de la visibilidad de la enfermería, como de la ampliación de las perspectivas de progreso de las enfermeras en sus carreras profesionales, esta diversificación está permitiendo buenos avances. Una de las principales razones es que la extraordinaria complejidad de los servicios de salud actuales ya no precisa únicamente perfiles generalistas bien delimitados, sino que cada vez necesita más soluciones ad hoc a nuevos problemas o a problemas enquistados que no se han podido resolver desde los enfoques burocrático-competenciales aún dominantes.

En mi blog y en muchos otros hay numerosas entradas donde se describen experiencias de todo tipo en cuanto a organización del trabajo y de los equipos asistenciales en atención primaria, en hospitales y en centros sociosanitarios, todas diferentes, muchas de ellas imaginativas y otras tan obvias que parece mentira que no se hayan ensayado antes. Estas experiencias están gozando de una notable visibilidad social, con reflejo en los medios de comunicación, y la enfermería está avanzando en la consecución de una imagen social más moderna, más competente e independiente, menos lastrada por sus orígenes. Y lo principal, sin duda, es que los médicos que participan en estos sistemas de organización del trabajo avanzados expresan claramente su preferencia por ellos: romper barreras de dominación es lo que tiene: libera tanto al oprimido como al opresor (que nos lo digan a los hombres).

Por eso, creo que el mestizaje es bueno. No importa tanto cómo me llaman, sino quién soy, qué aporto que sea mejor de lo que aportaba y, sobre todo, cómo y porqué lo hago. Por la visibilidad de los cuidados enfermeros y de las enfermeras, un saludo.

Hablando con los médicos

Desde que en 1967 el doctor Leonard Stein empezara hablar del 'juego médico-enfermera' [doctor-nurse game], al que ya me he referido en un par de ocasiones en el blog, hasta nuestros días, han transcurrido unos 45 años. A pesar de ello y de que es innegable un gran avance en la vía de la normalización de estas relaciones, parece evidente que siguen existiendo problemas de comunicación en los entornos clínicos entre médicos y enfermeras.

Médicos que no proporcionan toda la información relevante a las enfermeras o enfermeras que no se atreven a comentar con los médicos lo que perciben como errores de juicio clínico constituyen dos peligros muy serios para la seguridad de los pacientes, de ahí la existencia de algunos programas implementados para mejorar la comunicación dentro de los equipos asistenciales.

Algunas de las barreras comunicativas vienen de lejos, como la asunción médica de la existencia de una relación jerárquica natural o las diferentes culturas y lenguajes profesionales que existen entre ambos coletivos. Otros son más de nuestro tiempo, especialmente unas crecientes cargas de trabajo y la elevada fragmentación y movilidad interna del personal.

Hoy os presento un estudio australiano que creo interesante como recurso. Se trata de un artículo titulado How to talk to doctors – a guide for effective communication ['Cómo hablar a los médicos. Guía para una comunicación efectiva']. En él se analizan los contextos culturales y organizacionales que rodean al problema y se proporcionan algunas consideraciones prácticas sobre la manera de dirigirse a los médicos ante un problema concreto de un paciente concreto:

Nota.- ISBAR es un acrónimo de 'Introduction, Situation, Background, Assesment and Recomendation'. Ver la imagen al iniciode la entrada.

La Australian Commission on Safety and Quality in Health Care ha desarrollado una serie de recursos didácticos -lamentablemente sólo en inglés-  para apoyar los programas de mejora de la comunicación en los centros sanitarios.