Políticas sanitarias y poder político (una anécdota ilustrativa)

Por motivos totalmente ajenos a estas reflexiones, he tenido que refrescar alguna información en el libro de memorias políticas de la dama de hierro, Margaret Thatcher, titulado Los años de Downing Street. Y he recordado algo que me sorprendió durante su primera lectura, hace ya una pila de años, y que tenía anotado en el libro (editado en 1993).

Las reformas que impulsó Margaret Thatcher en el National Health Service [NHS] durante su tercer mandato como Primera Ministra del Reino Unido (1987-1990) son consideradas generalmente como el proceso de cambio más radical que ha experimentado ningún sistema de salud moderno. Aunque su dimisión a finales de 1990 frustró su deseo de culminar personalmente las reformas, durante el mandato de John Major terminaron de ser aplicadas y, de hecho, cuando Tony Blair tomó las riendas del gobierno en 1997, su Nuevo Laborismo no quiso (o no pudo) revertirlas, de manera que las reformas fueron consolidadas en sus elementos básicos.

La separación de las funciones de financiación, aseguramiento y provisión, la creación de "mercados internos" de compra de servicios sanitarios entre atención primaria y especializada, la conversión de hospitales y centros de atención primaria en trust o fundaciones con un amplio margen de autogestión, la introducción de sistemas de información que permitieran la financiación por objetivos o el principio money follow patients que ligó los presupuestos a la libre elección de centro por los pacientes (entre muchas otras cosas), fueron primero demonizadas por la socialdemocracia europea y luego aplicados por ella en mayor o menor grado. Lo cierto es que no sólo cambió profundamente el escenario sanitario británico, sino que sirvió de fuente de inspiración, primero a los países nórdicos y luego a otros países con modelo sanitario de "servicio nacional de salud", como el nuestro. Esas reformas son un referente internacional, ya que también fueron adoptadas en mayor o menor grado por otros países de la Commonwealth, como Australia o Nueva Zelanda. Uno diría que una estadista de esta talla contemplaría esta política como un legado de los más importantes de su carrera política.

Las memorias de Thatcher tienen 730 páginas de texto (excluidos los materiales complementarios). ¿Sabéis cuántas dedicó a evocar sus reformas del NHS? Diez, de la 517 a la 526. Ni un comentario más, aunque fuera colateral.

Como trabajamos con lo más importante para las personas, la salud, el bienestar, la vida y la muerte, a veces nos creemos el centro del universo y en realidad, más allá de la retórica, las políticas sanitarias suponen una parte verdaderamente minúscula dentro de los intereses reales y las agendas del poder político y de sus detentadores, como demuestra este ejemplo que tenía por completo olvidado.

El rincón del demagogo (III)

Hoy vamos a encerrar en el rincón a Juan Pedro Jiménez Tamplin, portavoz de hospitales del Sindicato Médico Andaluz [SMA], a quien no le ha gustado nada la idea de que un diplomado en enfermería (en sus estúpidos e intencionados términos  -nadie se crea que es un lapsus, estos cromañones con poco neocortex frontal lo hacen sistemáticamente hasta en sus charlas de cacería de mamuts-  "ATS") pueda optar a la dirección de una Unidad de Gestión Clínica [UGC] hospitalaria; en concreto en este caso, a las de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta del Mar, de Cádiz y Pediatría y Áreas Específicas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Del comunicado del SMA se hizo eco la edición de Andalucía del periódico "El Mundo", que amplía el comunicado sindical. En declaraciones al diario, Jiménez Tamplin dice que sólo los médicos deberían poder optar a las direcciones de las UGC, "primero, por la calidad asistencial de los pacientes y, segundo, por los derechos de los médicos".

Señor Jiménez Tamplin, ¿podría usted explicarnos en qué podría dañar la "calidad asistencial" que prestan los médicos, enfermeras y otro personal de esas unidades el hecho de que un director con la necesaria cualificación directiva, formación, experiencia y competencias, siempre públicamente demostradas, se diplomara en su momento en Enfermería o se licenciara en Medicina y Cirugía, si después ha construido una carrera orientada a la gestión que le legitima como directivo?. Porque las direcciones de las UCG son puestos directivos o de gestión sanitaria y requieren una formación transversal, a la que en principio puede acceder cualquier profesional con titulación universitaria en ciencias de la salud.

¿Que sepa mucha pediatría o sea un excelente cirujano, que se haya formado 11 ó 12 años en esas áreas de conocimiento puramente médicas, garantiza o influye en su capacidad de liderazgo, en su manejo de habilidades y competencias directivas, en sus capacidades negociadoras hacia fuera  -gerencia-  y hacia dentro  -equipo-? Es evidente que nadie se cree que ustedes sitúen, como colectivo, la calidad asistencial por encima de los "derechos" de los médicos, ya que los intereses corporativos son la única razón de ser de los sindicatos corporativos. Y para eso están, sin duda, es su legítima tarea, no la escondan.

Pero por lo que le mandamos al rincón del demagogo no es por eso, digamos que, de tan manido, es un pecado venial, sino por la expresión "los derechos de los médicos". A ver: vale que defienda a sus representados, incluso a la "clase médica" si le sigue gustando utilizar este rancio término, pero no se trata de derechos [DRAE: Justo, legítimo, fundado, cierto, razonable]: se trata de intereses [provecho, utilidad, ganancia, conveniencia, beneficio]. Igual que el necio confunde valor y precio, el demagogo confunde los intereses con derechos.

100 entradas como 100 soles

Hoy publico la entrada número 100 de "La enfermería frente al espejo". 100 entradas como 100 soles por el trabajo, la motivación y la ilusión puestos en ellas y porque sólo cuando llegas a los tres dígitos empiezas a pensar en esta tarea en términos agregados: todo un libro por entregas.

Empecé el 25 de enero de este año, con mi flamante primera entrada, "Dos artículos sobre enfermería en el NEJM", que es la segunda entrada con más visitas hasta la fecha, sólo superada por la siguiente entrada, "El icono Nightingale", que fue la que destrozó, creo que definitivamente, el ranking, ya que ha sumado nada menos que 597 entradas, frente a sólo 178 de la anterior.

Aunque si queréis que os diga la verdad, mis entradas favoritas son, por este orden, Sistemas emergentes,  Sobre los cuidados de larga duración. Un estudio de la OCDE y Where have all the nurses gone? La primera (153 visitas) y la tercera (155) forman parte del top-five de entradas más vistas (5ª y 4ª), así que parece que hay feeling.

El blog ha tenido 8.783 visitas, aunque es cierto que la trayectoria es ascendente: 829 en febrero, 1.343 en abril, 2.598 en junio. Aunque en julio, por eso de las vacaciones espero, ha bajado sensiblemente el número de visitas, el blog se ha estabilizado entre 125 y 175 entradas diarias de lunes a jueves; los viernes apenas llega a 100, pero los sábados y domingos aún quedan 50 ó 60 masoquistas que visitan el blog.

Lo normal es que publique una entrada al día de lunes a viernes y descanse el fin de semana, aunque raro es el mes que, por una causa u otra, no falte un par de días laborables. Digamos que lo habitual son 20 entradas al mes. No está mal para hacerlo compatibilizándolo con otras tareas, que son las que me dan de comer. 

Aunque, como es lógico, la inmensa mayoría de las visitas (5.731) provienen de España, el blog ha recibido 500 de México y 494 de los Estados Unidos, además los amigos de Perú (310), Argentina (245) y otros países latinoamericanos, más alguna excepción anecdótica europea, como el Reino Unido (20 visitas).

Aunque existe una abrumadora ventaja de Google como generador de tráfico hacia el blog (más de 2.000 visitantes entre los diferentes dominios locales y el .com), el papel de Facebook es cada vez más importante (717). Pero lo que a mí más me llena de satisfacción es haber recibido a través de los foros/blogs hermanos Tablón en Blanco (453), redyrolenfermero (260) y cuadernillo d@ enfermeir@ (250) a un montón  de visitantes.

Además, el grupo de Facebook Enfermería frente al espejo y otras reflexiones es un lugar de encuentro vivo y dinámico, que cuenta con 100 miembros registrados y a mí me encanta.

A todos y todas, gracias. Mientras el trabajo, la familia y la salud me lo permitan, trataré de seguir dándoos la matraca, si no 20, sí al menos 12 ó 15 veces al mes. Un gran abrazo.

Competencia y cooperación en la sanidad pública

El siempre interesante debate Head to head (cara a cara) del Bristih Medical Journal hoy se titula: "¿Existe evidencia de que la competencia en los servicios sanitarios es algo bueno?", con una posición a favor y otra en contra.

Es curioso el muy diferente enfoque de una y otra posición. El defensor de que sí existe evidencia (él mismo perteneciente a una importante multinacional del sector sanitario), construye las evidencias que se piden de manera deductiva: si todo en la vida es competencia, ¿por qué iba a quedar al margen el sector sanitario? Y luego apela a las ineficiencias burocráticas del National Health Service como coartada para contraponer competitividad y burocracia como dos cosas absolutamente incompatibles y sin matices de por medio, utilizando como coartada la ecuación burocracia = (sólo) sector público.


Por el contrario, el defensor del "no" (un profesor de la London School of Hygiene and Tropical Medicine), sin negar que pudiera existir una relación entre incremento de la competencia y mejora de la eficiencia, utiliza el método empírico analizando las pretendidas evidencias y se limita a constatar que no existe evidencia probada al respecto y que, por tanto conviene ser extremadamente cautos a la hora de diseñar políticas generales de estímulo de la competencia (incluso entre proveedores públicos y privados y dejando en mano de los médicos generales las decisiones y su gestión, como está proponiendo el actual gobierno conservador-liberal británico).

Si alguien nos preguntara, creo que la mayor parte de nosotros estaríamos de acuerdo en que el futuro de los servicios públicos de salud estará caracterizado por una intensificación de los procesos de privatización que ya estamos viviendo y que ello previsiblemente llevará a un incremento en la competencia entre proveedores. Nos guste o no. Es cierto que ello responde a algunos motivos absolutamente obvios, por ejemplo:

• La indiscutible hegemonía del paradigma neoliberal, que está moldeando cada vez con más fuerza los esquemas ideológicos de la clase política, no ya exclusivamente de la derecha conservadora, permitiendo que se vean como naturales  -aunque sea por inevitables-  procesos de mercantilización que hace apenas un par de decenios hubieran sido satanizados.
• La indiscutible capacidad de influencia del capital privado sobre las decisiones de los reguladores sanitarios, mediante procesos formales-políticos (financiación de partidos, lobbies, acceso a  los grupos de capital riesgo...) o informales-personales (corrupción, ingresos complementarios, visibilidad en medios de comunicación, colocación de ex-altos cargos...).
• Las "políticas" cortoplacistas inevitables en los sistemas democráticos, que hacen que se sitúen los intereses partidistas claramente por encima del bien común. Si hay que prometer (legislatura 1ª) e inaugurar (legislatura 2ª) ocho nuevos hospitales y los financio con cargo a mis propios presupuestos públicos, no puedo hacerlo porque tendría que pagar año a año con lo que no tengo. Así que hago una serie de concesiones administrativas a 30 años al capital privado... y ya subirá los impuestos para pagar el que venga después..

Sin embargo hay que admitir que existen otros aspectos internos, relacionados con rigideces y centralismos exagerados que caracterizan a muchos sistemas sanitarios públicos, que llegan a constituirse en las principales coartadas de esos turbios intereses de negocio. La necesidad de introducir elementos de racionalidad empresarial en la sanidad pública choca con las limitaciones de unos sistemas legales y reglamentarios que ningún político que no estuviera dispuesto a hacerse el hara-kiri se atrevería a reformar, dada la extremada intransigencia de muchos de los agentes sociales, sindicales y corporativos, el impacto en imagen en los medios de comunicación y los probables costes electorales derivados.

Y ello se traduce en que, como se afirma hasta la extenuación, a pesar de los importantes cambios sociales, económicos, demográficos, culturales y sanitarios que han empezado a impactar contra el frágil casco de los servicios sanitarios públicos, estos siguen estando organizados y gestionados prácticamente igual que hace 30 años.

¿Hasta qué punto sería razonable ir introduciendo elementos de competencia dentro de nuestros servicios públicos de salud? ¿En qué condiciones, por parte de qué agentes y niveles y bajo qué premisas? Antonio Villafaina decía ayer que "necesitamos cambiar nuestra cultura de competir por la cultura de cooperar, los resultados son mucho mejores". ¿Predomina realmente una cultura de competencia y la cooperación es un valor que se está perdiendo en nuestro sistema público de salud?

Profesionalización y desprofesionalización. Una gran paradoja.

La reflexión de los próximos días  -necesito varios para no aburrir-  tiene que ver con una paradoja con influencias importantes en las dudas sobre la identidad de las profesiones hoy en día y sobre el profesionalismo. Tiene mucho que ver, está inspirada, en un número monográfico de la revista Current Sociology: Reconnecting Professional Ocupations and Professional Organizations.

La reflexión empieza con el siguiente argumento: Mientras, por un lado, asistimos a un intensivo proceso de profesionalización de la sociedad, tanto cuantitiva (mayor porcentaje de profesionales en el mercado laboral), como cualitativa (vivimos en la 'sociedad del conocimiento'), por otro lado algunas de las características intrínsecas del "profesionalismo" (autonomía funcional, independencia, libertad o capacidad de decisión facultativa, relación de poder o autoridad sobre el cliente e incluso sobre la organización...) están perdiendo la mayor parte de su vigencia, si es que no toda. O sea, que los profesionales "de hoy" no tienen nada que ver con los profesionales "de ayer". Y, sin embargo, la imagen de "los profesionales de ayer" es la que pervive como arquetipo de "lo que sería, en realidad, ser un profesional hoy", ¿Añoramos hoy ser como los profesionales de ayer? Bueno, pues los de ayer no van a volver. Eso es seguro, aunque tengamos nostalgia de ellos. Y eso genera una gran frustración, que tiene mucho que ver con el estado de ánimo de los profesionales de hoy en día. Realmente, "la sombra del pasado es alargada".

Parece que asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente "profesionalizada", pero conformada por profesionales crecientemente "desprofesionalizados". Y es que "el profesional", en su concepción e imagen tradicionales, ha dejado prácicamente de de existir, le duela a quien le duela. Y casi todo lo que deja de existir es porque  ha perdido funcionalidad para el sistema social. El profesional "de ayer" y el profesionalismo "de ayer" han dejado de existir.

Cuando desde muchas organizaciones sanitarias  -especialmente médicas y eso es sólo porque las enfermeras están un tanto ausentes del debate-, se nos habla de un "nuevo profesionalismo", ¿de qué se nos está hablando? Bueno, de mucha parafernalia, pero de muy poca chicha.

Haced las leyes y dejadme los reglamentos

Eso dicen que decía el conde de Romanones y eso es propio de tramposos. Los tramposos poseen rasgos y actitudes comunes, así como tácticas y conductas muy bien diseñadas para hacer sus trampas. El tramposo, a diferencia del delincuente, no quiere que sus mañas caigan en la ilegalidad, así que maneja la legalidad de forma muy meritoria. Básicamente, el tramposo se dedica a eso, a perseguir y conseguir lo mismo que el delincuente, pero sin delinquir.

Aquí tenemos algunas de sus trampas:

• Llegar al poder gracias a unas reglas del juego que son cambiadas por el tramposo nada más llegar al poder. Es el caso de todos aquellos que llegaron al poder, entre otras cosas, porque sus antecesores no pudieron volver a presentarse por existir limitación del número de mandatos y lo primero que hicieron fue eliminar esta limitación de mandatos (es el caso de Hugo Chávez y otros tramposos latinoamericanos, claro, pero también hizo lo mismo la actual presidenta del Colegio de Médicos de Madrid).
• Aprovechar sus mayorías absolutas, caducas por definición, para convertirlas en perennes utilizando su poder legislativo/normativo para redactar y aprobar constituciones/estatutos personalistas que hagan sumamente difícil para sus opositores conseguir unos requisitos que sólo están al alcance de quienes ya tienen el poder.
• Imponer partidarios suyos a sueldo en todos los órganos de control mediante amenazas, chantajes o sobornos, de manera que estos órganos de control pasan a a ser una sumisa correa de transmisión.
• Finalmente, elaborar unas leyes electorales muy laxas que permitan aprobar, según las necesidades y oportunidades del momento, unos reglamentos electorales favorecedores de redes clientelares o caciquiles.

Vienen esta reflexiones a cuento del increíblemente sofisticado reglamento electoral de la SGAE, organización tan penosamente de moda hoy en día. Con motivo de los presuntos delitos económicos de alguno(s) de sus directivos, que coincidieron justo con un proceso electoral de "renovación" de los órganos directivos, hemos podido interesarnos por esta maquinaria electoral fantástica que ha permitido que sigan gobernando la entidad los mismos desde hace más de 30 años. ¡Ojo! Los mismos, no sólo "el mismo", ahí está también buena parte de la flor y nata de la progresía artística española y unos cuantos vividorazos que no hacen una canción ni dan un concierto desde hace 10 ó 15 años: simplemente viven de la SGAE, o sea de las perras que pagamos los ciudadanos en concepto de canon digital, entre otras muchas confiscaciones.

Véase el cotarro (pinchar para ampliar):

Cuando revisaba este fascinante desarrollo reglamentario, me vino a la memoria de forma bastante clara que cuando me documentaba para la monografía que da nombre a este blog tuve que emplear bastantes horas, tomando notas como un bobo, para poder entender los estatutos de la organización colegial de Enfermería en lo referente a los órganos de gobierno y los procesos electorales en los cuales se elige a sus miembros. Aun hoy los acabo de revisar y no estoy muy seguro de si tanta parafernalia de vocalías y un lenguaje tan abstruso no tendrán su truco...

La enfermería no es una "tribu": Es un agente social y sanitario

Me refería ayer a una entrada en el blog Carepuntocero, con motivo del debate #cargosdeenfermer@s, que me había interesado/intrigado, y sobre la que prometí realizar una revisión más en profundidad antes de dar mi opinión.

La tesis principal, y espero resumirla bien, es que muchas enfermeras, se supone que empezando por quienes han abierto el debate, se creen parte de una tribu "cuyas expresiones y sentimientos tribales generan tendencias excluyentes que tienden a clasificar el mundo en buenos y malos y actitudes que cuando se llevan al extremo rozan la intolerancia y dificultan la convivencia". Naturalmente, el autor no se identifica "con quienes se identifican con una tribu".

La táctica discursiva es vieja como el mundo: Tienes una idea o un discurso preestablecido (pre-juicio) que difundir;  te fabricas un oponente a tu medida y luego le das cera, al margen de que esa caricatura de oponente no exista sino como creación tuya. Y es que, aunque quien lea la entrada sin conocer el contexto lo dará por supuesto, nadie ha planteado un debate sobre la necesidad de que se establezcan unas "cuotas" de cargos reservados para enfermeras, así que en estos deseos "románticos" de que accedan a los cargos directivos "quienes mejores competencias puedan acreditar" coincide todo el mundo (excepto aquellos cuyo objetivo en la vida es ser enchufados por el partido o el sindicato; pero éstos, ni están en el debate ni se les espera), incluidos quienes generaron el debate.

Pero cuando acaba diciendo que esa exigencia de tener las mejores competencias es "independientemente de la disciplina", creo que no ha sido capaz de distinguir entre dos niveles muy diferentes: la gestión, que constituye su "pequeño mundo" (él es gestor), y las políticas estratégicas.

Evidentemente, para cubrir un puesto de gestión (gerente de hospital, director de UGC, coordinador de centro de salud o director asistencial de distrito sanitario) las competencias que se precisan son transversales a todas las disciplinas porque son competencias de gestión: presupuestación, contabilidad analítica, recursos humanos, gestión clínica, sistemas de evaluación, incentivos y motivación... Evidentemente, el mejor es el mejor, al margen de su titulación académica de base.

Pero cuando se trata del diseño de políticas estratégicas la cosa cambia mucho y en este nivel es donde se generan las quejas. Nadie duda, al menos dentro de vuestra profesión, que el futuro de los servicios de salud pasa en buena medida por el desarrollo de estrategias de cuidados, en el más pleno sentido del término "estrategia", algo que involucra a toda la organización en todos sus niveles y estamentos. ¿Quién puede liderar la formulación de esas estrategias? Quien sabe de cuidados que, salvo alguna excepción rarita, son las enfermeras. Y ¿qué sucede cuando no cuentas con enfermeras con un cierto nivel orgánico en tu estructura? Que no existen, ni te importan, las estrategias de cuidados. Si no sitúas estas políticas al mismo nivel que las otras políticas estratégicas, le enfermería seguirá siendo un recurso no estratégico, lo demás es retórica.

En ese sentido, la enfermería existe,  poero no tiene porquñ´ñe ser una tribu, sino un agente social y sanitario al mismo nivel que el resto.

Que no haya altos cargos directivos enfermeros no es el problema, es sólo un síntoma. El problema real es que si no hay enfermeras en niveles de responsabilidad similares a los de otras políticas sanitarias no hay programas estratégicos de enfermería, ése es el problema que ha preocupado a quienes han abierto el debate, al menos así lo he entendido yo.

Un ejemplo: En el Reino Unido existen  -entre otras-  dos figuras importantes: El Chief Medical Officer y el Chief Nursing Officer. Son altos cargos técnico-administrativos que desarrollan las estrategias correspondientes a ambos ámbitos profesionales. ¿Qué diríamos si no fueran nombrados, respectivamente, un médico y una enfermera? Naturalmente, los mejores que enciontremos para desempeñar el cargo. ¡Claro! ¿Quién dice que no? Nadie.

Ya me he alargado bastante. Dejo para otra entrada el segundo problema que subyace: ¿Qué pasa cuando el más competente para un puesto de gestión es una enfermera y, en caso de ser propuesta, se produce una rebelión de los médicos (y de sus colegios, sindicatos y asociaciones) porque una "subordinada" pase a ser su "jefe"? O, peor aún, la autocensura, es decir, que ni se les ocurra proponer a una enfermera, aunque sea la mejor, manteniendo así el famoso techo de cristal que está cohibiendo el desarrollo de las nuevas competencias enfermeras desde hace ya bastante tiempo. Podemos ver ejemplos incluso en debates de algunos blogs médicos "progresistas", la displicencia y el provincianismo con que se aborda "el problema".