Las notas de Barcelona: (1) Los retos del presente

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cuatro apartados. Esta es la primera entrega).

Los retos del presente

Vivimos en una época conflictiva y amenazante, para mucha gente dolorosa, en la que la ingeniería social del capitalismo especulativo está forzando un cambio antidemocrático del modelo de organización social. Es evidente que ello supone una amenaza real para instituciones sociales tan importantes como los servicios sanitarios públicos, en buena parte porque se han convertido en una potente máquina de multiplicación del gasto y de acumulación de déficit.

Aunque hace ya muchos años que saltaron las alarmas acerca del explosivo cóctel que empezaba a suponer una creciente longevidad de las poblaciones con una generalización de estilos de vida irresponsables, propios de sociedades opulentas y deshumanizadas, nadie con influencia quiso formular lo que el sociólogo austríaco Alfred Schütz definía como las “preguntas de la certeza”.  Era más práctico, siguiendo con el símil de Schütz, recurrir al “pensamiento de libro de cocina”: “el libro de cocina tiene recetas, listas de ingredientes, fórmulas para mezclar éstos e instrucciones para ponerlas en  práctica. Esto es todo lo que necesitamos para hacer una tarta de manzana y todo lo que necesitamos para resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”.

Si estás dentro de un sistema en el que lo más complicado es ir resolviendo los problemas que se plantean a diario, es muy difícil saber cuándo sigues tratando de “resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria” y cuándo la acumulación de pequeños cambios (muchos de los cuales son los parches asistemáticos que hemos ido poniendo) ha acabado por forzar de hecho un cambio de modelo. Los sistemas sanitarios van a cambiar, tendrán que cambiar porque habrán de adaptarse a nuevas realidades. De hecho, si sus dirigentes hubieran sido capaces de abandonar la cultura burocrática en  la que se han socializado y hubieran sabido pensar proactivamente, y no sólo reactivamente, ante lo que siempre pensaron que eran “las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”, nuestros sistemas sanitarios públicos no se encontrarían en la lamentable situación de quiebra técnica de hoy. Sabemos que todos los sistemas son inestables, por eso también sabemos que es preciso alcanzar nuevos puntos de equilibrio.

Existen hoy en día tres vectores de gasto sanitario claramente protagonistas:

▪         La creciente intensidad de los tratamientos médicos, muchos de los cuales carecen de lógica social porque sólo se sustentan en la necesidad de aplicar la última tecnología desarrollada por la industria. Este tipo de dudosas conductas explicaría por ejemplo en un porcentaje muy elevado el insoportable incremento en los gastos en farmacia hospitalaria, un 55% entre 2006 y 2010, como informaba EL PAÍS el pasado 10 de noviembre. Y eso que ya había crecido un 95% entre 1999 y 2005, lo cual nos habla de tasas de crecimiento anual en torno a un 15%.

▪        La atención sanitaria a las personas en sus últimos pocos  años de vida, especialmente en el último. Un anciano puede llegar a realizar el 80% del gasto sanitario de toda su vida en el par de años que anteceden a su muerte. Incluso se ha llegado a cuantificar: según Seshamani y Gray, el pase a la fase final del envejecimiento puede llegar a multiplicar por diez el gasto que se venía produciendo en etapas anteriores de vejez sana y cronificación.

▪        Los procesos asistenciales evitables, sobre todo hospitalizaciones, especialmente en lo que se refiere a problemas de continuidad de los cuidados, interacciones medicamentosas, falta de adherencia a los tratamientos, etc. En nuestro país, según el estudio ENEAS, casi uno de cada 10 pacientes hospitalizados (9.3%) presentó un ‘efecto adverso’, siendo el 43% de ellos evitables y estando relacionado casi un tercio con la medicación. En atención primaria, encontramos un porcentaje de efectos adversos algo superior, del 11.8%, el 70,2% de los cuales se clasificaron como “claramente evitables”, casi la mitad de éstos relacionados con la medicación, según el estudio APEAS. El estudio pone de manifiesto que los efectos adversos más evitables son también los más graves.

Actualmente, estos tres vectores están confluyendo: mayor intensidad de las prestaciones médicas dirigidas a cada vez más gente próxima a la muerte con crecientes efectos adversos como consecuencia de problemas notorios de coordinación y continuidad asistencial. Y por ello estamos realmente ante la tormenta perfecta.

Pero esta tormenta no se ha generado de la noche a la mañana, existen avisos claros desde hace al menos 20 años. Cabe por tanto preguntarse porqué, asistiendo en directo a la acumulación de nubarrones, las estructuras políticas directivas de los servicios públicos de salud se dedicaron a mirar para otro lado.

La respuesta es simple: para perpetuar un status quo del que formaban parte. Por no ser rentable para sus intereses. O por no atreverse. En cualquier caso, por actuar en base a conveniencias y no a convicciones.

Una pequeña victoria

Generalizando, y sin duda con honrosas excepciones, las organizaciones colegiales tienden a ser instituciones opacas, muy especialmente aquellas que han desarrollado y mantienen oscuras corporaciones empresariales público-privadas al margen de los objetivos establecidos en los estatutos colegiales, de las que no resulta muy difícil sospechar que se lucran a título particular quienes las han generado a título corporativo.

El Consejo General de Enfermería es un alumno aventajado en estas dudosas prácticas con su Grupo Corporativo Organización Colegial de Enfermería, ya denunciado anteriormente desde el propio interior de la organización colegial, que incluye a empresas como la Escuela de Ciencias de la Salud, la Fundación Salud y Sociedad, la Fundación Pro-Instituto Superior de Investigación, Enfermeras para el Mundo, el Instituto Superior Iberoamericano de Acreditación y Normalización, Cofunsalud, Bratelk SL, E-Network Salud, Enfermería Hábitat..., más otras empresas relacionadas como eNursingbestpractices, que se supone que es del Consejo, pero que en realidad pertenece a la organización 'de la familia' Mibox Technology, que comericaliza lo que se supone que era la aplicación estrella del CGE para la prescripción enfermera, y que recientemente ha sido premiada por el brazo científico armado del Consejo (deplorable deriva la de su presidente, que ha desengañado a un buen número de profesionales honestos que creían en él, me consta), la Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería, UESCE.

Las  instituciones colegiales, corporaciones de derecho público, no solo deben  ser honestas sino que, como la mujer del césar, también deben parecerlo. Y algunas, como es el caso, apestan.

Por cierto, por si a alguien le interesa, el Grupo Corporativo Organización Colegial de Enfermería busca un periodista para su Departamento de Comunicación.
Bien, todo esto viene a cuento porque el pasado 29 de marzo dediqué una entrada a demostrar que existen organizaciones colegiales que sencillamente 'se pasan por el forro' algunas cosas que las leyes disponen, especialmente todo aquello que tenga que ver con la transparencia. Ponía como ejemplo el incumplimiento de lo establecido en el artículo 11 de la denominada 'Ley Ómnibus' acerca de la obligatoriedad de publicar en las web colegiales las memorias económicas, algo que muchas organizaciones colegiales incumplen  -entre ellas y de manera destacada para este blog el Consejo General de Enfermería-  y otras sólo cumplen de manera zafia.

Esta entrada tenía que ver con la apertura a debate público del anteproyecto de ley de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno, por parte de la Vicepresidencia del Gobierno de España, y sugería que, como acababa de hacer yo, se participara en este debate proponiendo una inclusión explícita de los colegios profesionales dentro de su ámbito de aplicación. Afortunadamente, el foro Tablón en Blanco enlazó la entrada del blog e hizo suya la propuesta, llegando así a sus miles de suscriptores.

Ignoro cuántos profesionales hicieron efectiva la sugerencia a través de la web de la Vicepresidencia del Gobierno, pero lo cierto es que parece que lo hemos conseguido. En la rueda de prensa posterior al Consejo de Ministros del pasado viernes 18 de mayo, la Vicepresidenta Soraya Sáez de Santamaría así lo anunció. Es sin duda un paso en la dirección correcta, una pequeña victoria, sólo queda esperar que no se frustre, porque unas instituciones de derecho público, como son las colegiales, no se puede permitir que sean gobernadas como si fueran cotos privados, utilizando de manera presuntamente irregular y con absoluta impunidad las cuotas de sus colegiados.
Es una pequeña victoria en la vía de la democratización y transparencia de corporaciones de derecho público que, como la mujer del César, no sólo deben ser honradas, sino también parecerlo. Y hoy no lo parecen.

  Ojalá

¿10.000 enfermeras al paro por los recortes?

El presidente del Consejo General de Enfermería, Máximo Antonio González Jurado está de lo más activo. Compadrea "improvisadamente", dejando con el culo al aire al presidente de las Organización Médica Colegial, con la Ministra de Sanidad (no os perdáis las últimas declaraciones de ésta, hacen buenas hasta las de Pajín, que ya tiene mérito), para salvar a los pobres médicos y enfermeros titulares: especie jurásica procedente de la Beneficencia que se está tratando de integrar en el régimen estatutario al menos desde 1988, algo que nunca se ha conseguido hasta la fecha, nadie sabe porqué. ¿O sí?

Realiza y presenta en apenas unos días un estudio con 3.000 encuestas, con un cuestionario absolutamente predecible y sesgado, para dar la gran noticia: nada menos que un 10,4% de las enfermeras (auto)encuestadas cree que los recortes sanitarios son "acertados"; un 7,6% cree que son "justos"; un 9,4%, que son eficaces; y un 27,4%, necesarias.

Y, finalmente, convoca una rueda de prensa para afirmar contundentemente que los recortes producidos en los dos últimos años en los servicios sanitarios públicos han supuesto entre 9.500 y 10.000 puestos de trabajo enfermeros eliminados. Si revisamos las estadísticas del Servicio de Empleo Público Estatal, en marzo de 2010 había 26.709 demandas de empleo de enfermeras; en marzo de 2011, 11.055 (y se contrató a 6.810 enfermeras); y en marzo de 2012, 16.844 (y se contrató a 6.393).

Teniendo en cuenta: a) que para apuntarse a las bolsas de empleo de los servicios públicos de salud hay que estar registrado previamente como demandante de empleo; b) que los demandantes de empleo lo son para las organizaciones sanitarias públicas y privadas; y c) vale, es posible  -más bien probable-  que los datos de 2010 no sean tan fiables como los de 2011 y 2012. Entonces, la pregunta es: ¿de dónde saca el presidente del CGE la cifra de "entre 9.500 y 10.000" empleos enfermeros públicos, siendo en el sector público donde se aplican los recortes presupuestarios?

La respuesta es obvia: se los inventa, como probablemente todos los demás, encuesta incluida.

PS.- Es la primera vez  -y me dedico a esto-  que veo publicidad de la empresa contratada para realizar un estudio de opinión dentro de un informe entregado al cliente y que éste hace público (ver la  página 2 del citado informe). Curioso... ¿o no?

Auto-gobierno, contra-poderes y cara-duras

La noticia que destaca hoy toda la prensa nacional sobre el presunto abono por el Consejo General del Poder Judicial de los gastos derivados de viajes privados de su Presidente, Carlos Dívar, trae de nuevo a colación la vieja polémica sobre el autogobierno de ciertos colectivos profesionales, como los jueces, que aprovechan la trascendencia de su misión -cuando les interesa son colectivos laborales, pero cuando les viene bien reivindican su papel y estatus de instituciones sociales-  para reivindicar su autonomía con respecto a los otros dos poderes. Pero una cosa es el autogobierno y otra muy diferente situarse por encima de la sociedad. El poder ejecutivo responde ante el legislativo y éste, ante los ciudadanos. ¿Y el poder judicial, ante quien responde? Ante nadie, por eso puede actuar sin rendición de cuentas (la preciosa palabra inglesa accountability).

Igual es verdad que cualquier alternativa al actual modelo de gobierno corporativo del Poder Judicial fuera peor que el actual, como dicen algunos de los que viven cómodamente instalados en él. Pero parece difícil: se ha instaurado el cambalache como norma y en vez de cubrirse las plazas de responsabilidad siguiendo los principios de mérito y capacidad se hace cambiando cromos, hoy por ti, mañana por mí. Y si en tiempo de crisis todos debemos apretarnos el cinturón, eso no tiene nada que ver con ellos, incluso se autoadjudican ayudas que ningún otro funcionario tiene, ni tendrá. Y además el apetito de autocontrol nunca tiene fin, los pocos controles que existen, estorban, y de vez en cuando piden dinamitarlos. En fin, una vez más: autocontrol = opacidad = descontrol = a río revuelto, ganancia de pescadores y tiro porque me toca.

-------------------------------------------------------------

Ningún grupo humano –mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial, sociedades de gestión de derechos, profesiones...– al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar intentando imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve.

-------------------------------------------------------------

Esto lo escribí hace ya unos años, pero la realidad no hace más que recordármelo. Es cierto que el control estatal en ámbitos sociales delicados  -como los citados arriba-  sólo sirve por lo general para generar burocracia, incompetencia y nepotismo. Pero es preciso encontrar puntos de equilibrio.

Para encontrar un equilibrio, muchas veces se ha echado mano del modelo agencial: agencias supuestamente independientes, nombradas por los parlamentos con un período tasado de permanencia y unos objetivos estratégicos. Vamos, la misma filosofía que la del Tribunal Constitucional. ¿Y qué ha pasado? Bueno, ya que me he despachado con el Poder Judicial, mejor no abundo con estos otros padres de la patria que pueden llegar a tardar 13 años en resolver recursos de inconstitucionalidad, es decir, simplemente en hacer su trabajo, que es por lo que cobran (129.271 euros el presidente y 110.520 los magistrados).

En países civilizados, aquellos en los que los servidores públicos no se creen los dueños del cotarro y donde las desviaciones de poder se castigan duramente (no digamos la corrupción), el sistema agencial está muy asentado y funciona mal que bien por lo general, aunque se está continuamente rfevisando para mejorar. Pero ¿por qué funciona? Básicamente porque se establece un sistema de contrapoderes. ¿Cómo? Sentando en los órganos de gobierno a la sociedad a través de respetables ciudadanos y profesionales (no a los amiguetes...) cuyo voto es necesario para aprobrar, por ejemplo, las dietas de viaje de sus miembros ejecutivos. Y cosas mucho más serias, claro.

Por ejemplo, los órganos reguladores y de control de las profesiones 'colegiadas' en el Reino Unido (el General Medical Council para los médicos o el Nursing and Midwifery Council para enfermeras y matronas) sientan en sus boards más miembros ajenos a la profesión (lay members) que profesionales (practising members). En el caso de las enfermeras y matronas, cinco miembros  profesionales por seis no profesionales. En el caso de los médicos, doce profesionales y doce no profesionales, aunque está previsto que se aplique lo que ya aplicó el Nursing & Midwifery Council, una mayoría de no profesionales.

¿Quién tiene miedo al control de la sociedad, como contrapoder a la autonomía regulatoria? En nuestro país, todos los que han encontrado la manera de ser tratados como una casta al margen de la legalidad ordinaria.

¿Saben lo que dicen? ¡Ojalá!

Siguiendo los pasos del País Vasco, la Comunidad de Madrid "se plantea adaptar la asistencia a crónicos", según afirmó ayer la Viceconsejera de Salud, la cual afirma que se plantean "crear el documento Estrategia de Atención al Paciente Crónico. Para ello se ha formado un consejo rector basado en los modelos de Kaiser Permanente y la King's Fund".

La verdad es que The King's Fund [TKF] no tiene ningún modelo de asistencia a crónicos; es posible que la viceconsejera se refiera al proyecto en curso Co-ordinated care for people with complex chronic conditions, que no entregará sus primeros resultados hasta 2013 (¿se refiere a adoptar la metodología de desarrollo que está aplicando TKF?). Cierto es que TKF se ha interesado mucho por el problema de la atención a pacientes crónicos, como por ejemplo en esta publicación de Jocelyne Cornwell.

Sí que se está desarrollando en el seno del Ministerio de Sanidad [Department of Health] británico un modelo de atención sanitaria y social de apoyo a las personas con condiciones crónicas, pero se trata más bien de generar herramientas de apoyo para desarrollos locales dentro de los servicios sanitarios y sociales públicos en los mismos tres niveles del modelo de Kaiser Permanente [KP, que más adelante veremos]: el primero, de apoyo a pacientes y familiares capaces de proporcionarse cuidados ellos mismos,  mediante formación para los autocuidados; el segundo, de apoyo a los equipos asistenciales, mediante guías y modelos de evaluación, para una asistencia integral a pacientes con necesidades agravadas y alto riesgo de pasar al tercer nivel; y este tercero, para los pacientes con necesidades complejas y alto riesgo de utilización no programada de los servicios terciarios, apoyado en la  gestión de casos mediante una figura enfermera específica, la supervisora comunitaria [community matron].

En realidad, el modelo británico se está desarrollando como un híbrido entre el modelo de KP y el modelo, también de origen estadounidense, Evercare (cuya descripción detallada y en español podéis ver en este manual del usuario). De hecho, están diseminándose por Inglaterra un buen número de experiencias basadas en este modelo. En el Reino Unido aún no existen evaluaciones de las experiencias, pero en la validación de la Universidad de Minnesota para los Centers for Medicare & Medicaid Services aparecen resultados mucho más alentadores en el campo de la calidad y efectividad de los servicios que en el de los costes, donde no parece existir ventaja competitiva de Evercare (al menos, según los investigadores, con el actual método de pago a los centros).


En cuanto al modelo de Kaiser Permanente (la principal empresa de aseguramiento y provisión de servicios sanitarios de Estados Unidos) ya hemos visto el lazo existente con el Reino Unido, donde el National Health Service está desarrollando experiencias basadas (entre otros) en este modelo. Una descripción en español del modelo KP la proporciona un artículo de Roberto Nuño publicado en RAS en 2007.

Por lo que respecta a la descripción del modelo de asistencia a pacientes crónicos de KP, (guided care, que ya describí brevemente en esta entrada del blog) es importante notar que descansa esencialmente sobre las enfermeras gestoras de casos, verdadera piedra angular del modelo. En esta publicación de TKF hay un magnífico análisis de la gestión de casos. Y naturalmente os enlazo  -faltaría más-  al correspondiente mopongo de nuestro querido amigo Juan Gérvas que concluye que lo que en realidad hace falta es "una reforma procoordinación de la atención primaria, que traslade poder, responsabilidad y autonomía al médico de cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicos y sociales que precisan los pacientes": ¡qué sabran estos piraos de KP y de TKF!


Si es cierto que desde la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid se está mirando al modelo de KP como guía para desarrollar una estrategia de atención a los pacientes crónicos, resulta sin duda una excelente noticia para las enfermeras españolas, para quienes se abrirían importantes vías de desarrollo en un campo que ya se está desarrollando con éxito en muchas otras partes del planeta. Pero es evidente que ello implicaría un cambio cultural de  primera magnitud y un claro desafío al actual status quo profesional. Precisamente por esto, es lógico preguntarse: ¿saben lo que dicen? Ojalá.

Taxonomía del tijeretazo

El siempre interesante Rudolf Klein (en compañía esta vez de Jo Maybin) ha publicado un informe (editado por The King´s Fund, un centro de pensamiento sanitario independiente citado con frecuencia en este blog) titulado Thinking about rationing (podéis ver un resumen y descargarlo gratuitamente aquí) en el cual nos ofrece una interesante taxonomía de los recortes sanitarios en el National Health Service inglés:

Revisión contextualizada (todas las noticias son de la última semana):

• Racionamiento por denegación: la insinuación de la secretaria general de sanidad, Pilar Farjas, de que la interrupción voluntaria del embarazo que no responda a problemas médicos puede dejar de ser una prestación pública. Claro que hay quien ve el vaso aún medio lleno...
• Racionamiento por selección: el anuncio de revisión de la cartera común de prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
• Racionamiento por demora: los 17 meses para una ecografía de rodilla que una paciente del Hospital General de Ciudad Real tendrá que esperar.
• Racionamiento por disuasión: lo que, al parecer, persigue el cambio en el sistema de financiación pública de medicamentos, de transporte sanitario, prótesis... O, para algunos, de todo.
• Racionamiento por desvío: los pacientes que el Hospital de Toledo, del SESCAM, envía a la Clínica San Camilo de Madrid.
• Racionamiento por reducción: el Servei Català de la Salut cobra por sentarse junto al enfermo en sus hospitales (5 euros por día, con un forfait  -que diría Espe-  de 20 euros a la semana).

Claro que a  Klein y Maybin no se les ocurre incluir un séptimo supuesto, supongo que porque ni los conservadores del Reino Unido se atreven a aplicar lo que aquí se pretende... al menos de momento:

• Racionamiento por exclusión: lo que les sucederá a los inmigrantes 'sin papeles' cuando traten de acudir a su médico o enfermera a partir de agosto, incluidos pacientes con patologías crónicas que precisan de costosos fármacos, simplemente para seguir viviendo.Claro que hay canallas que piensan que se trata sólo de una medida "de sentido común".

¿De puente?

Diez días sin publicar una entrada es algo que nunca le había ocurrido a este blog, ni siquiera durante las vacaciones de agosto. Muchos pensaréis que se trata de un larguísimo puente ocioso de su administrador. Pues no, ni puente, ni ocioso: he empleado la primera parte del puente en acabar de preparar unas clases y la segunda, jueves y viernes, en impartirlas.


Colaboro en el Master de Salud Pública Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, compartiendo  dos medias maratones (¡15 horas de clase en dos días!) con un grupo variopinto de alumnos inteligentes, preparados y colaborativos, buena gente, buenos profesionales de tres continentes: América (Argentina, Bolivia, Brasil, Haití, Perú y Parguay), África (Guinea Ecuatorial) y Europa (Bélgica y España). Médicos, enfermeras o fisioterapeutas, pero también biólogos, nutricionistas o gestores.

Aunque probablemente nunca leerán esto, les mando un cariñoso y agradecido saludo a todos ellos. He aprendido mucho de vosotros, gracias.

El módulo del máster se titulaba 'Métodos cualitativos de investigación en salud pública'. Hubo mucho de esto, pero también algo de otros temas relacionados (nunca se debe intentar poner puertas al campo siempre que aprendamos algo).

Muy en resumen, en 15 horas hemos ensayado un 'focus group' (y cómo debe dirigirse), esbozado cuestionarios para paneles delphi y guiones para entrevistas, refinado un grupo nominal y, finalmente, diseñado un proyecto de investigación (cuali-cuantitativo) completo, desde la cruz hasta la firma que diría un castizo. Y, claro, unas cuantas horas de conceptualización/teorización, ayudados con unos prezi que animan algo lo que tiende a resultar absolutamente aburrido (pero que, entre nosotros, lleva muchas horas  -todo un puente en este caso-  prepararlos, para qué vamos a negarlo).

Divertido, interesante, enriquecedor... pero también cansado. No tiene ya uno edad para dos medias maratones como estas, en  días consecutivos además (y eso que cuando empecé a colaborar con la ENS, allá por 1992, mis sesiones docentes fueron algunas veces de de siete horas de lunes a jueves y de cinco los viernes, o sea 33 horas semanales. Pero era joven (más joven, quiero decir).



Y, bueno, ahora a perfilar la versión definitiva de la conferencia de clausura del II Congreso Internacional y VIII Congreso Nacional de la Asociación de Enfermería Comunitaria, que se celebrará en Barcelona los días 16-18 de mayo, ya que he tenido el inmenso honor de que su Comité Organizador me haya invitado a cerrar el Congreso. Y además, en este importante escenario, voy a tener el placer de poder conocer personalmente a algunos de vosotros. ¿Qué más se puede pedir?

Mañana lunes, otra vez entrada. De nuevo por aquí. Y encantado.