#cargosenfermeros y tribus

Interesante el debate dentro de la enfermería 2.0, con motivo de la exclusión de las enfermeras de los cargos de responsabilidad de la Consejería de Salud valenciana.

Hoy se ha mantenido un intenso marco monográfico al respecto, con participación de La Comisión Gestora, Cuadernillo d@ enfermeir@, Cuidando.es, Homo Sanitarius, Enfermera 2.0 y Carepuntocero (hasta ahora y hasta donde yo he llegado a conocer). Además, en el foro de Tablón en Blanco, Lilita ha abierto un hilo específico que promete.

En todas las aportaciones se percibe una sana prevención a caer en gremialismos o corporativismos, a imagen y semejanza de la profesión médica (a la cual, por cierto, no le ha ido nada mal así históricamente). Pero, sin que las demás opiniones deban caer en saco roto, personalmente la que más me ha interesado/intrigado es la de Carepuntocero, "¿Tú de qué tribu eres?". Necesito, eso sí, algo más de tiempo para releerla en detalle y reflexionar, así que mañana, espero, podré opinar con más fundamento. Me pongo a ello.

El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual

El New York Times abría ayer un debate acerca de los límites de la financiación pública de medicamentos cuando el valor que aportan a los pacientes es desproporcionadamente pequeño en relación con los costes que comporta a los servicios públicos de salud (en este caso el Medicare norteamericano, que cubre algunos de los gastos sanitarios de los pensionistas, entre ellos la farmacia hospitalaria).

Siempre según el NYT, la esperanza de vida media de los pacientes con cáncer de próstata que no ha respondido a la terapia de deprivación hormonal se sitúa en torno a los 18 meses con el tratamiento farmacológico estándar. Pero en los últimos 15 meses, la Food and Drug Administration, la agencia encargada de aprobar la distribución y venta de medicamentos, ha autorizado tres nuevos fármacos con esta misma indicación. En ningún caso estos medicamentos curan el cáncer, pero sí aumentan algo la supervivencia, entre dos y cinco meses. Sin embargo, el coste de un tratamiento típico es muy alto, entre 20.000 y 90.000 dólares (14.000 - 63.000 euros). Y, además, los oncólogos recomiendan utilizar al menos dos de esos tratamientos para poder llegar a dos años de supervivencia. Según un analista, el coste medio por paciente puede ascender hasta 500.000 dólares (350.000 euros). Las patentes de los fármacos pertenecen a Sanofis, Johnson & Johnson y Bayer.

Dos de los tratamientos poseen el valor añadido de que no son quimioterápicos, con lo cual se evitan los efectos secundarios de la quimio, es decir, que pueden mejorar, si no mucho la cantidad, sí al menos la calidad de vida (aunque tampoco están exentos de efectos secundarios).

Medicare ya financia dos de ellos, pero el martes que viene anunciará si financia el más caro de los tres, pero el mero hecho de que haya encargado un nuevo estudio para conocer más a fondo los resultados reales de los ensayos clínicos ha bastado para que asociaciones de pacientes y políticos hayan empezado a hablar de "racionamiento" sanitario.


Es evidente que una seña de identidad de los servicios sanitarios públicos es financiar todos aquellos tratamientos que contribuyan a curar, si es posible, prolongar la vida, si no lo es, y en todo caso mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero, ¿existe algún límite cuando, evaluado de manera objetiva y sin duda despiadada  -sin piedad-, se aprecia  una tan clara desproporción entre costes y beneficios? ¿Tiene sentido que Big Pharma centre tanto sus esfuerzos en generar carísimas moléculas que amplían levemente los límites de supervivencia en enfermedades sin cura posible, en lugar de dedicar esos recursos financieros e intelectuales a obtener fármacos que curen o cronifiquen enfermedades? Y ¿tiene sentido que  los poderes públicos amparen estas patentes y las arcas públicas financien estos medicamentos? ¿Cómo colaboran los medios de comunicación, al  parecer encantados de servir de correas de transmisión de los laboratorios anunciando día sí, día también, un nuevo medicamento que aumenta la supervivencia de los pacientes? ¿Qué paciente o familia normal renunciaría a que su padre disponga de unos meses más de vida? ¿Y a exigir, por tanto, a los gobiernos que respeten su libertad individual y financien esos tratamientos, ya que ellos son quienes en realidad los financian vía impuestos?

Es una cadena, convenientemente engrasada por la industria farmacéutica, en la que resulta casi imposible introducir elementos de racionalidad social, en un entorno tan emocional y personal como es la enfermedad y la muerte.


El director ejecutivo de una de las farmacéuticas dice sin complejos al NYT:


Mr. Kay said he had initially thought that his company, which is based in Norway, would charge about $25,000 for a typical course of treatment with the drug, Alpharadin. But with the rival drug Jevtana costing about $50,000, Algeta and its partner, Bayer, are considering a higher price. ["El Sr. Kay afirmó que inicialmente creyó que su empresa, originaria de Noruega, establecería un precio de 25.000 dólares para un ciclo de tratamiento estándar. Pero a la vista de que el medicamento rival costaba unos 50.000, Algeta y su socio, Bayer, están considerando un precio más elevado"].

Sin comentarios.

[PS.- Si la terminología científica de esta entrada hace aguas, téngase en cuenta por favor que los de letras también podemos y queremos opinar sobre estos temas].

#salvar1vida

Los amigos Antonio Jesús y Serafín, de Cuidando.es, nos piden que enlacemos el post #salvar1vida, una iniciativa dirigida informar a la población general sobre qué hacer cuando se produce una parada cardíaca. Reproduzco: La iniciativa, liderada por la doctora Nekane Murga integra a un grupo multidisciplinar integrado por cardiólogos, internistas, enfermeros y personal de emergencias, los cuales pretenden  difundir entre los ciudadanos temas relacionados con la cadena de supervivencia, las técnicas de reanimación cardiopulmonar o el uso de desfibriladores semiautomáticos.

Aunque tengo mis más y mis menos  -más bien mis menos-  con las políticas extremadamente crematísticas de la Fundación Española del Corazón  -maestros en captar recursos económicos: el primer enlace que sale en Google cuando lo tecleas es Danacol, por ejemplo, pero hay decenas de marcas comerciales esponsorizadas-, dependiente de la Sociedad Española de Cardiología, que es en realidad quien abandera esta campaña, sin duda puede hacer bien, así que aquí está mi aportación. Bueno, con un poco de prevención, la verdad... ¡Venga! ¡Por una buena causa!

El impacto real de la colegiación voluntaria (segunda parte)

En la entrada anterior aporté una serie de datos para valorar hasta qué punto la exención de la exigencia de colegiación a los profesionales sanitarios al servicio de las administraciones públicas tendría un impacto real en el nivel de afiliación a los colegios de enfermería. Quedó bastante claro que sí, al menos comparando los patrones de afiliación en las comunidades autónomas donde es obligatorio estar colegiado en todo caso y en las que han regulado esta "colegiación voluntaria".

La pregunta que me hice fue si en el caso de los médicos sucedía lo mismo y lo que me he encontrado es tan absurdo que sólo puede deberse a unos censos colegiales absolutamente hinchados que cifran, a 31 de diciembre de 2010, en 205.000 los médicos colegiados no jubilados, cuando las estimaciones más generosas en cuanto al número de médicos en ejercicio en España son de unos 165.000, es decir, 40.000 menos.

La OCDE, para 2007 (datos basados en la Encuesta de Población Activa del Instituto Nacional de Estadística, INE), aportaba un dato de 3,7 médicos por 1000 habitantes. La población nacional en 2007, siempre según el INE, era de 45.200.737 habitantes, lo cual nos da un número de médicos estimado en torno a 175.000. Pero sucede que esta cifra incluye también a los dentistas (la EPA no los distingue), que eran entonces unos 25.000. Así que nos quedan en torno a 150.000 médicos en activo. Esta cifra no puede haber aumentado significativamente, ya que el número de licenciados se mantiene muy estable, si acaso con una cierta tendencia a la baja, en torno a 3.800 al año, un 2,5% del total de médicos, tasa que está por debajo de la de jubilación de profesionales.

Es decir, que lo más probable es que los colegios provinciales inflen generosamente sus censos (su representatividad en el Consejo General depende precisamente del número de colegiados) y su Consejo General mire para otro lado mientras se las pasa al INE para que las oficialice. No parecen, desde luego, unas credenciales muy indicadas para parecer los idóneos mantenedores de los registros de profesionales...

En fin, con estos datos tenemos los siguientes indicadores:

A pesar de que el número de licenciados anuales es muy superior en las CCAA sin colegiación obligatoria (de hecho desciende en el resto), la evolución en el número de colegiados es muy inferior en aquéllas (1,2% de promedio) que en éstas (2,7%).

Más datos:

La tasa entre nuevos colegiados y nuevos licenciados es sorprendente: ¡se colegia cada año, de promedio, un número de médicos superior en un 25% al de nuevos licenciados! Naturalmente, ello refrenda la falta de credibilidad de los datos colegiales. Pero, bueno, suponiendo que ello afecte de manera aleatoria y no se produzca mucho más o mucho menos en las 12 provincias afectadas, esta tasa es de un 47% en las comunidades sin colegiación obligatoria y de un 156% en  el resto, el triple, prácticamente lo mismo que sucedía cuando analizamos a la enfermería (83% - 30%). Ello ayuda a validar nuestras estimaciones de que la exención de la colegiación de los empleados públicos supondría que los colegios perderían por encima del 50% de sus colegiados, casi 200.000 entre ambos colectivos. Mal negocio.

Pero quizás una medida así ayudaría a unos colegios que siempre han vivido plácidamente protegidos por papá-estado a concienciarse de la necesidad de convertirse en instituciones respetadas por sus colegiados, verdaderamente representativas y, sobre todo, atractivas por unos servicios que realmente sean útiles para la sociedad y para los profesionales. Lo que se llama "estar en el mercado".

El impacto real de la colegiación voluntaria

Aunque no está nada claro si llegará a ver la luz en esta legislatura, el Gobierno ha anunciado la aprobación "inminente" (el primer anuncio era para febrero y el segundo para este junio a punto de finalizar) del anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales en el que, al parecer y en principio, se eliminaría la obligatoriedad de la colegiación para los profesionales al servicio exclusivo de las administraciones públicas. Ya hemos hablado anteriormente de las intensas  presiones que los consejos generales de colegios enfermeros y médicos están realizando y nos hemos preguntado si tienen razones objetivas para ello.

La implacable opacidad generalizada de las organizaciones colegiales hace imposible evaluar el impacto por métodos directos, así que no queda más remedio que acudir a otras fuentes oficiales. En este caso, hemos utilizado datos del Instituto Nacional de Estadística, INE.

En la tabla que podéis ver algo más adelante, he calculado dos series (2005-2010): a) El número de nuevas enfermeras que se diploman cada año, obtenido de la Estadística de Enseñanza Universitaria; b) El número de colegiados existentes a 31 de diciembre de cada año, extraído de la estadística de Profesionales Sanitarios Colegiados.

Por otro lado, como sabemos, hay algunas comunidades autónomas [CCAA] en las que los profesionales al servicio de las administraciones públicas sin ejercicio privado están exentos de la obligatoriedad de estar colegiados. Se trata de Andalucía (Ley de Colegios Profesionales de 2003, art. 4), Asturias (Ley de Medidas Presupuestarias, Administrativas y Fiscales de 2003, art. 11), Cantabria (Ley de Colegios Profesionales de 2001, art. 17.3) y Extremadura (Ley de Colegios Profesionales de 2002, art. 17.1).

Bien, pues hemos partido de la hipótesis de que, de no existir impacto relevante de la exención de la colegiación (es decir, que la gente se sigue colegiando de todas formas porque encuentran útiles sus colegios), existiría una correlación significativa entrte las tasas anuales de variación en el número de nuevos diplomados en enfermería y en el número de colegiados. Es cierto que hay que tener un amplio margen de holgura, ya que mientras que nuevos diplomados son nuevos diplomados, el número de colegiados depende también de otros factores, básicamente quienes se descolegian al jubilarse y también los colegiados que fallecen o los que abandonan o aún no han entrado en el mercado laboral. Y, naturalmente, existen factores particulares propios de las provincias que habrá que tener en cuenta.

En fin, para no aburrir, hemos agrupado, por un lado, las CCAA en las que los empleados públicos pueden optar entre colegiarse o no hacerlo (las cuatro citadas, que suponen un 21% de los nuevos diplomados anuales y un 24% del total de colegiados ) y el resto, es decir, aquellas en las que el personal estatutario y laboral al servicio de las administraciones públicas está obligado a colegiarse de todas formas.

Esta es la tabla (pinchar para ampliarla):

En ella vemos que no existen apenas diferencias en la tasa de incremento anual en el número de nuevas enfermeras (diplomadas egresadas de las EUE), 2.1 para las comunidades con colegiación obligatoria y 2.0 para las cuatro "anómalas". La variación interanual en el número de quienes se incorporan al mercado laboral y para ello tienen  -o no-  que colegiarse es prácticamente idéntica.

Sin embargo, la tasa de variación interanual en el número de colegiados (que se nutren básicamente de los efectivos anteriores, las nuevas enfermeras) es radical y significativamente muy diferente: 3.0 para las CCAA en las que no hay más remedio que colegiarse y 1.3 para aquellas otras en las que los recién diplomados pueden elegir. Es decir, un 57% menor en éstas que en aquéllas.

¡Ojo con  el dato! No podemos inferir ningún tipo de regla ("se colegia un 57% menos"), pero sí podemos concluir sin  riesgo (estadístico) de equivocarnos que la variable "libertad de colegiación" tiene un efecto demoledor. De hecho, si calculamos el porcentaje de nuevas enfermeras sobre nuevos colegiados (colegiados de un año, menos colegiados del año anterior), el valor es de un 83% en las CCAA con colegiación oblligatoria y desciende abruptamente hasta el 30% en las CCAA con colegiación voluntaria. Y se supone que los efectos de variables externas (jubilaciones, retrasos en el momento de la colegiación para hacerlo coincidir con el de entrada efectiva en el mercado laboral, salidas del mercado laboral...) no deberían afectar más a unas comunidades que a otras:

Por eso, creo que sí podríamos decir que el impacto potencial de una Ley de Servicios Profesionales que estableciera con carácter estatal la voluntariedad de la colegiación significaría, en el mejor de los casos, una pérdida por encima del 50% de la colegiación, al menos de la colegiación nueva.

Y si el Consejo General de Enfermería se empeñara, no sólo en hacer lobby junto a los médicos para torcer el brazo del poder ejecutivo, sino, como está intentando hacer la Organización Médica Colegial, reformarse, rejuvenecerse y tratar de hacerse valer ante los colegiados de hoy, obligados casi todos, para que se mantengan colegiados mañana, ese día en que, como es normal en un país democrático, se trate de algo voluntario o cambien las reglas del juego.

El Foro de la Profesión Enfermera

Como habréis notado, he colocado aquí a la derecha un enlace directo a la asociación "Foro de la Profesión Enfermera" en cuya web podréis consultar sus estatutos, leer su manifiesto fundacional, compartir vuestras reflexiones con las de otros profesionales y asociaros como miembros si os parece bien lo que leéis.

Se trata de una iniciativa de enfermeras asistenciales, independientes e indignadas con muchas cosas: con la invisibilidad de la enfermería, con su infrarrepresentación en los órganos de toma de decisiones, con la inoperancia del entramado corporativo (colegios, sindicatos, sociedades científicas...) a la hora de reivindicar un mayor peso político, directivo y profesional de la profesión enfermera. Y, sobre todo, de gente joven que ha decidido no esperar más y tratar de impulsar un proceso de recambio generacional y de regeneración intelectual y moral del entramado corporativo de la profesión..


Conocí hace pocos meses a sus tres principales impulsores, a raíz de la publicación de "La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades", por comentarios que me hicieron llegar a través de las redes sociales,  pidiendo que la publicación no fuera un punto y final, sino el comienzo de algo. En definitiva, Antonio, Lili y Mamen (por riguroso orden alfabético) me convencieron de que hacía falta continuidad y de hecho me liaron para que empezara con este blog que visitáis entre semana entre125 y 175 personas diariamente, casi seguro que todas enfermeras y enfermeros. No es mucho, ya lo sé, pero a mí me encanta escribir para un grupo tan selecto y escogido.

Desde entonces colaboro con ellos en la distancia y ya nos  hemos encontrado dos veces en el "mundo real" con motivo de sendas jornadas de debate. Trato de aportarles una visión desde fuera, pero comprometida, y también algo de mi experiencia como consultor de organizaciones. Y, sobre todo, de animarles a dar pasos: es posible que las cosas no salgan bien, que la profesión no capte el contenido moral de la iniciativa y no llegue a acumular la suficiente masa crítica para que las cosas empiecen a moverse de verdad, pero es preferible intentarlo y equivocarse a permanecer melancólicamente en este cómodo "estado del malestar" en el que siempre tienen los otros las culpas y en el que nunca se hace nada más que quejarse.

Yo, desde luego, apoyo decididamente su apuesta y os pido que les concedáis el beneficio de la duda,  por tres motivos principales:

• Son enfermeras asistenciales, de las que van a trabajar con pacientes y no desde gabinetes técnicos, locales sindicales o aulas docentes, con todo el respeto para estas tres nobles dedicaciones... desde las que se deja de ver a los pacientes.
• Que, al margen de sus posiciones ideológicas (que desconozco con un mínimo detalle), son independientes de colegios, sindicatos, administraciones públicas, empresas... Han adoptado una iniciativa libre sin compromisos ni ataduras políticas o económicas con nadie.
• Se trata de una iniciativa que ha ido tomando cuerpo en las redes sociales, de manera participativa y sin jerarquías, ni élites, sólo con ganas de cambiar las cosas.

Ya sé que puede parecer demagógico, pero con esta iniciativa, al igual que hizo a nivel general el movimiento 15-M, os están llamando a todos los indignados de la profesión para que unáis vuestras fuerzas en un foro que está llamado a ser de todos.

Atención primaria y enfermería, dos futuros íntimamente ligados

El prestigioso economista de la salud Uwe E. Reinhardt ha abierto en el blog de economía de The New York Times un interesante debate sobre los motivos por los que son tan pocos los graduados en Medicina que optan por la atención primaria como área de especialización y práctica profesional en su país, los EUA, produciendo un problema crónico de desajuste demanda-oferta de profesionales. Aunque sin duda habrá elementos comunes y otros más específicos, parece tratarse de algo endémico en los países desarrollados y desde luego en España.

Es más que probable que los EUA estén viviendo ahora una situación similar a la de los años sesenta, cuando este mismo problema alcanzó una entidad que hizo saltar las alarmas de todo el país y que, de hecho, obligó a adoptar decisiones extremistas en un país sanitariamente dominado  -más bien, atenazado-  por las élites médicas. La poderosa Asociación Médica Americana, la famosa AMA (qué elocuentes sus siglas leídas en español) tuvo que aceptar que fueran enfermeras especializadas (Nurse Practitioner y Physician Assistant) quienes ejercieran como "médicos" en aquellas zonas rurales donde no había manera de contratar médicos "de verdad". Hasta el gurú médico Julian Tudor Hart tuvo que reconocer en 1985, en un famoso artículo en el British Medical Journal en el que se quejaba del perjudicial parón en la extensión de la figura del Nurse Practitioner, que éstas diagnosticaban, derivaban y prescribían tan bien como los médicos generales con los que trabajaban, incluso mejor que muchos de ellos.

Ahora la situación parece recordar aquellos tiempos. Reinhardt (y sus comentaristas) analizan el problema y las diferentes medidas que pueden adoptarse para reducir el déficit de médicos de atención primaria y, en general, conducen sus comentarios hacia la vertiente económica: un especialista gana hasta tres veces más que un generalista y, mientras esto no cambie, los graduados tenderán a escoger una especialidad que maximice sus  rentas en el futuro.

Hace unos meses, el prestigioso divulgador médico Atul Gawande (el afamado autor de The Checklist Manifesto) dio, en su discurso de apertura del año académico de la Harvard Medical School, algunas pistas sobre lo complicado que resulta hoy ser médico. Básicamente, que la tremenda complejidad que han alcanzado las ciencias médicas hace que sea mucho más difícil ser un generalista (alguien que trata de saber mucho de todo) que un especialista (alguien que sabe mucho de poco) y que es más atractivo  -y si encima ganas mucha más pasta, ya ni te cuento-  optar por un dominio más limitado, más especializado.

Vale, Juan. Y estas profundas reflexiones sobre la medicina, ¿por qué en un blog sobre enfermería?

Bueno, al menos por tres razones concretas:

• Porque el futuro de la medicina y de la enfermería están hoy en día más íntimamente ligados que nunca. A día de hoy, ya no es posible hablar del futuro de ninguna de estas dos profesiones sin hablar del de la otra.
• Porque, aunque se trate de países y culturas muy diferentes, casi todo lo que se origina en los EUA acaba desarrollado en Europa y muchas veces en España.
• Y sobre todo porque en un 30% de los comentarios al artículo de Reindhardt (12 de 41, prácticamente  todos ellos de médicos), entraba la enfermería de práctica avanzada como variable pragmática a la hora de intuir la solución a los problemas de insuficiencia de médicos de atención primaria, como en los años sesenta. Me quedo con mi favorito: Primary care will be gone in 5-7 years, unfortunately, with other providers (NP, PA) referring directly to the specialist. It seems inevitable: "Lamentablemente, la medicina de atención primaria desaparecerá en 5-7 años, con otros proveedores (Nurse Practitioner, Physician Assistant) derivando directamente a los especialistas. Parece inevitable".