Enfermeras del mundo en lucha

Durante las últimas semanas vienen siendo noticia en países tan distantes como Australia, Kenia o India las huelgas masivas que están realizando las enfermeras, con notable repercusión social y mediática.

En la provincia de Victoria, en Australia, las enfermeras llevan semanas en huelga reivindicando mejores dotaciones de staff en los hospitales y mejoras salariales, a pesar de que los sindicatos  -excepto el de enfermeras-  les han retirado su inicial apoyo, de que el gobierno ha intentado  -pero no podido hasta el momento-  obligar a aplicar la ley de Fair Work, una especie de mediación vinculante, y de que la patronal las ha demandado en los tribunales. Es decir, lo que aquí denominamos 'huelga salvaje' (esta huelga parece que podría contagiarse a otras regiones de Oceanía, como Nueva Zelanda). Miles de enfermeras de Victoria han amenazado con presentar su renuncia en masa. 

Justo lo contrario pasa en Kenia: después de dos semanas de huelga de enfermera, el gobierno ha despedido a todas las huelguistas, 25.000. La medida parece haber sido efectiva, ya que hoy mismo ha sido desconvocada la huelga, dejando el gobierno sin efecto los despidos y retomándose las negociaciones salariales. Previamente a ambas decisiones, la prensa comenzó a informar sobre fallecimientos de pacientes por la negativa de las enfermeras a atenderlos. El efecto contagio parece sentirse en la provincia Sudafricana de Easter Cape, tanto entre las enfermeras (huelga) como entre su gobierno (amenaza de despidos masivos).

Finalmente, en India, las enfermeras de los hospitales privados (la inmensa mayoría del país) también están en huelga desde hace más de un mes, convocadas por su sindicato, también por motivos básicamente salariales. De este conflicto la principal noticia es que continúa extendiéndose a nuevos centros.

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema?

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema? Todos, empezando por mí, diríamos que nunca sobra una sonrisa. Pero no es cierto. Algunas sonrisas sobran. Por ejemplo las hipócritas, las impostadas, las impuestas, la del torturador sádico, las de los anuncios televisivos de los bancos, de los dentífricos y de Carmen Machi contando sus pasados problemas para ir al baño, la de los directivos de la CEOE al analizar la reforma laboral, la de los políticos en campaña o las de la vicepresidenta Soraya Sáenz de Santamaría anunciando años de dolor y sufrimiento sin que se le apee esa sonrisa espléndida del careto (como dice con malicia una mujer de mi entorno, parece que lleva puestas siempre unas bolas chinas...).

A las del marketing me voy a referir ahora aprovechando la última entrada en el blog de Suzanne Gordon, The trouble with smiles, a quien he citado ya algunas veces en este blog. Desde que volví a estudiar la profesión enfermera después de unos años de tenerla un poco abandonada, con motivo de la preparación de La enfermería  frente al espejo: Mitos y realidades, encontré en los escritos de Gordon, quien como yo no es enfermera (se define como "escritora, conferenciante y defensora de los pacientes"), una especie de eco y refuerzo de algunos de mis propias reflexiones.

Tanto ella como yo estamos convencidos de que el principal problema estratégico de la profesión enfermera y, por tanto, de las enfermeras, es la hipertrofia de los valores, de la carga sentimental, del misticismo, de lo vocacional, del tender care, que la hacen aparecer a la vista de los pacientes, la opinión pública y los reguladores políticos como una ocupación dedicada a compadecer, agradar y animar a los enfermos, ensombreciendo la cualidad de la enfermería como profesión basada en el conocimiento y la práctica clínica facultativa. Como lo expresa Gordon tantas veces, con estas u otras palabras similares, necesitamos enfermeras porque nos salvan la vida, porque previenen complicaciones que pueden ser catastróficas, porque tienen conocimientos, no sólo porque son amables.

Me ha encantado la expresión de Gordons la enfermería ha sido infectada con 'sonrisitis'. Y es que siempre que aparece una foto o un cartel de una enfermera, sea donde sea, su cara está adornada por una enorme sonrisa (aunque yo recuerdo aquellas fotos de los centros del Insalud en las que se utilizaba la imagen de una estricta enfermera ordenando silencio con el dedo ante sus labios, como queriendo decir: si hasta la enfermera me manda callar, la cosa debe ser importante...). La imagen icónica de las enfermeras es su agradable sonrisa. La de los médicos, por el contrario, es la de gente seria, sin duda porque de lo que ellos saben trata de cosas serias.

Lo icónico tiene un discurso y una lectura. A las enfermeras se os presupone sensibilidad, empatía y vocación. Pero estas catacterísticas poseen un escaso valor de mercado, ya que en el imaginario social son cualidades innatas, a-profesionales, no adquiridas; adquiridos, por el contrario, son los conocimientos, las competencias, las habilidades técnicas, las metodologías y conceptualizaciones: la Ciencia, así con mayúscula. Y la Ciencia  -así, con mayúscula-  es cosa muy seria.

Cuando esté en vuestras consultas o estéis al pie de mi cama, por favor, dadme una sonrisa, la necesitaré. Pero también la de mi médico. Aunque en las fotos en los periódicos esté muy serio...

Sobre la 'prescripción enfermera'

La verdad es que este, de la llamada 'prescripción enfermera', es un tema que me cuesta analizar. Por un lado, el desarrollo legislativo español que se ha hecho es un bodrio sin pies ni cabeza y el borrador de Real Decreto que presentó el anterior gobierno, confuso y absurdo, un mero documento sin sustancia para salir del compromiso justo antes de las elecciones. El Foro de la Profesión Enfermera acaba de preparar una carta abierta a la Ministra de Sanidad, Políticas Sociales e Igualdad con sus alegaciones al borrador de Real Decreto de desarrollo de la prescripción enfermera. Básicamente, lo que pretende el Foro (y, por lo que he visto, un sector importante de la profesión) es que se incluya a la enfermería junto con médicos, odontólogos y podólogos, como profesión plenamente capacitada para prescribir medicamentos sujetos a prescripción médica. Esta petición se basa, sobre todo, en dos argumentos:

• Uno de orden educativo: los planes formativos de la diplomatura y grado en enfermería incluyen tantos o más créditos en farmacología que los de la licenciatura y grado en medicina, en odontología o en podología..
• Otro de orden comparativo: a los podólogos, profesión desgajada de la enfermería en 1988, antes diplomatura y ahora grado como la enfermería, sí se les reconoce como prescriptores, al mismo nivel que médicos y odontólogos sin necesidad de ningún tipo de acreditación prescriptora.

Sólo me quedan dos dudas:

• El apartado primero del capítulo 77 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en la redacción dada por la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, autoriza  -simplifico-  la prescripción farmacéutica por parte de médicos, odontólogos o podólogos "en el ámbito de sus competencias respectivas". Asumo que en el caso del médico no hay restricciones, pero ¿cuáles son las "competencias respectivas" de odontólogos y podólogos? ¿Qué pueden y no pueden recetar estos profesionales? Me temo que con la legislación actual si un podólogo receta una estatina o un odontólogo un antihipertensivo, en la oficina de farmacia no llegarán a preguntarles si lo están recetando o no en base a sus 'competencias respectivas', simplemente lo despacharán. Y ello llevaría necesariamente a concluir que si se incluye a las enfermeras como prescriptores libres "en el ámbito de sus competencias respectivas", éstas quedarían tan indefinidas como las de odontólogos y podólogos. Y creo que eso no sería correcto, especialmente por el hecho de que odontólogos (aparato estomatognático) y podólogos (pie) al menos tienen bien definido su locus anatómico. Las enfermeras, no. Estoy de acuerdo en que las enfermeras deberían tener reconocida una similar capacidad prescriptora que los odontólogos y podólogos, pero creo que deberían desarrollarse reglamentariamente las competencias de estas tres profesiones, qué constituyen sus competencias respectivas en cada caso. Que se haya hecho fatal en el caso de odontólogos y podólogos no significa que se deba hacer fatal también en el caso de las enfermeras.
• Ningún país, de los que yo haya estudiado al menos, ha concedido a las enfermeras competencias prescriptoras sobre productos farmacéuticos sujetos a receta sin previa acreditación individual, ni siquiera en cuanto a la prescripción colaborativa. El caso más significativo, ya que es el que más se cita como respaldo, es el del Reino Unido, un sistema con tres niveles prescriptores, cada uno de los cuales, incluido el más básico, requiere una acreditación previa. En el caso de estados Unidos, es cierto que las nurse practitioner pueden prescribir todo tipo de medicamentos, pero para convertirse en nurse practitioner es preciso recibir formación adicional que incluye el ámbito farmacológico.Y tampoco en el interesante desarrollo de la Comunidad Autónoma Andaluza que en el campo de la prescripción autónoma (independiente en la terminolgía inglesa) lo va haciendo muy poco a poco y, si no recuerdo mal, sólo en cuatro programas concretos.

Entiendo perfectamente los argumentos del Foro de la Profesión Enfermera, mucho mejor que la actitud comercial del Consejo General de Enfermería, atento exclusivamente a conseguir un aval ministerial a la obligatoriedad de sus cursos 'gratuitos' de prescripción como acreditadores de la competencia prescriptora. Es evidente que la Ley 28/2009 supuso una aberración (apoyada por todos los partidos, por cierto), un verdadero desprecio a la profesionalidad de las enfermeras que debería ser subsanado y una victoria, no del Consejo General de Enfermería, por muchas medallas que se haya puesto, sino de la Organización Médica Colegial. Pero, desde mi independencia, considero que sería socialmente más importante exigir una reconsideración integral de la prescripción farmacéutica que una mera 'corrección de erratas' que diga "médicos, odontólogos, podólogos y enfermeras". Que también.

En todo caso, el documento del Foro es serio, bien construido y difícilmente rechazable por parte del nuevo equipo ministerial, el cual debería aconsejar a la Ministra que emmiende la contumacia de sus antecesores al considerar que sólo debe recibir al Consejo General cuando quiera escuchar las posiciones y reivindicaciones de la profesión enfermera. Otros agentes profesionales, como el Foro de la Profesión Enfermera, también tienen mucho que decir.

Asistencia centrada en el paciente y evalución de resultados

Resulta ya hasta aburrido referirse a los problemas aparentemente insalvables relacionados con la evaluación de los resultados de la asistencia sanitaria. Grave problema, porque sin un adecuado sistema de evaluación de resultados bien conceptualizado, parametrizado y operativizado, cualquier sistema de incentivos diseñado para separar el trigo de la paja resultará inedecuado o incluso en muchas ocasiones   -más de las que creemos-  gravemente dañino. El problema básico de fondo es que resulta muy difícil medir los resultados que realmente importan, esos términos elusivos como salud, calidad de vida, calidad asistencial, eficacia, eficiencia, etc., y además estos resultados, los que realmente importan, los que verdaderamente dan sentido al trabajo de las organizaciones sanitarias, son fruto de numerosas aportaciones individuales y de equipos que no pueden realmente ser cuantificadas de manera individualizada, con lo cual es difícil asignar incentivos en base individual o de equipo.

De ahí que por lo general se opte por acudir a indicadores intermedios o indirectos (proxy) cuya relación con los resultados en salud en un plano individual es incierta e indirecta. El abandono del tabaquismo o el porcentaje de niños vacunados es un objetivo medible en cualquier población, como lo son el mantenimiento de la presión arterial, del nivel de LDL, de HbA1c o de PCR en límites estadísticamente normales, pero se trata de indicadores indirectos e imperfectos; en realidad, sería mucho más importante cuantificar sus efectos, pero estos, que son bien conocidos sobre base poblacional, son absolutamente inciertos en el caso de cada paciente.

Y cuando, finalmente, se trata del paciente hoy en día de moda (me refiero a moda estadística), el paciente pluripatológico, pluriatendido, pluridiagnosticado y pluritratado, entonces todo resulta mucho más difícil.

Un reciente artículo publicado en el NEJM (Goal-Oriented Patient Care — An Alternative Health
Outcomes Paradigm, descargable aquí) trata precisamente sobre este problema y propone un 'nuevo paradigma' (humildes, no son desde luego) en el establecimiento de sistemas de evaluación orientados hacia objetivos. La verdad es que la terminología no es muy moderna (todos los sistemas de evalución son goal-oriented), pero los contenidos son interesantes.

Últimamente no se habla sino de atención de salud y organizaciones sanitarias 'centradas en el paciente' (patient-centeredness), es el mantra de moda (ahora sí que hablo de moda-moda). Sin embargo, mientras que los modelos organizativos de los sistemas de salud han tratado de ir adaptándose a esta filosofía, los sistemas de evaluación siguen entronizando indicadores que obvian la experiencia del paciente (si exceptuamos los indicadores de 'satisfacción autoexpresada', normalmente despreciados por su inconsistencia en cuanto se refiere a los aspectos 'técnicos' de la asistencia sanitaria; otro día escribiré sobre esta variante de la soberbia clínica).

Reuben y Tinetti aportan una mirada fresca, proponiendo establecer objetivos (e indicadores) que tengan que ver con la experiencia del paciente e incorporen sus vivencias, valores y preferencias. En esta tabla comparan el modelo 'tradicional' con el que ellos sugieren en cuatro dimensiones de la asistencia, (supervivencia, biomarcadores (parámetros clínicos), signos-síntomas y estatus funcional):

Este modelo descansa en un proceso de negociación de objetivos o metas, exigente pero también realista. En este proceso predomina lo que el paciente considere en cada momento como su estado de salud deseado óptimo dentro de sus condiciones, y por tanto habrá que renunciar a unos objetivos en beneficio de otros. El ejemplo más extremo es el de preferir vivir unas semanas o meses con buena calidad de vida a vivir unos meses o años con un mayor deterioro: cuestión de valores, preferencias y entorno social.

Las ventajas que pretende aportar este 'nuevo paradigma' son cuatro:

• En primer lugar, enmarca la negociación en términos de estados de salud personalmente deseados, en lugar de universalmente preestablecidos.
• En segundo lugar, simplifica los procesos de toma de decisiones con respecto a los pacientes pluripatológicos, centrándose en resultados que pueden alinear los objetivos de diferentes tratamientos (de diferentes especialistas) hacia metas comunes.
• En tercer lugar, dado que permite al paciente articular sus preferencias, resultan mucho más fáciles las negociaciones sobre las exigencias que la consecución de esas preferencias tienen sobre otras circunstancias del tratamiento.
• Y finalmente, si se acuerdan los objetivos de salud es más fácil que profesionales y pacientes lleguen a acuerdos sobre los pasos o metas intermedias que hay que esteblecer, lo cual permite una buena monitorización permanente del proceso  y una mejor adherencia del paciente con respecto a las metas a corto plazo (que conducen a los objetivos a medio plazo).

La sabiduría de dejar ir

No me resisto a reproducir un párrafo de un artículo publicado en The Washington Post, titulado Our unrealistic attitudes about death, through a doctor’s eyes:

At a certain stage of life, aggressive medical treatment can become sanctioned torture. When a case such as this comes along, nurses, physicians and therapists sometimes feel conflicted and immoral. We’ve committed ourselves to relieving suffering, not causing it. A retired nurse once wrote to me: “I am so glad I don’t have to hurt old people any more.”

Traducción libre para quienes se manejen peor con el inglés:

En un momento determinado de la vida, un tratamiento médico agresivo puede convertirse en tortura autorizada. Cuando un caso así se produce, enfermeras, médicos y terapeutas a veces se sienten en conflicto moral. Nos hemos comprometido a aliviar el sufrimiento, no a causarlo. Como una enfermera ya jubilada me escribió una vez: "Me alegro tanto de no tener que volver a hacer daño a la gente mayor".

Por cierto, merece la pena leer el artículo entero.

¡No somos ná!

Iluso de mí, yo pensé que la última des-aportación a la enfermería del anterior equipo ministerial sanitario había sido su lamentable Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería. Oferta - Necesidades 2010-2025, al que ya califiqué como 'bodrio impresentable' cuando se anunció su publicación.

Pues no: revisando documentación pendiente (¡demasiada, me temo!), me encuentro con esto: Estudio sobre la evolución profesional de los especialistas egresados de la Formación Sanitaria Especializada, 2006-2010, publicado, como el anterior, in extremis, en diciembre de 2011. Su objetivo general es, leemos, "conocer la evolución profesional de las personas tituladas en Formación Sanitaria Especializada en los últimos 5 años".

Cuando revisas los contenidos, sin embargo, te das cuenta de que los únicos colectivos estudiados son los médicos, si bien en esta ocasión a las enfermeras les acompañan en su ya cansino ninguneamiento los psicólogos clínicos (pero no los farmacéuticos y otros titulados superiores 'de ciencias').

O bien los autores y el editor no consideran que las enfermeras sean personas; o desconocen que haya enfermeras que estudian su especialidad por la vía de la formación sanitaria especializada; o  -lo más probable- su visión monocromática y plana del mundo sanitario hace que ni se den cuenta de que el título debería decir "sobre la evolución profesional de los especialistas médicos egresados...". ¿En base a qué criterios se decidió en su momento excluir a las enfermeras del universo de un estudio que,  si no fuera porque esta confusión entre la parte y el todo lo descalifica en buena parte, aporta resultados muy interesantes en este páramo de investigaciones sociológicas que es el SNS?

Por cierto, parafraseando al antiguo anuncio: y el Consejo General de Enfermería, ¿qué opina de esto?

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.