¿Sexismo o elitismo?: Sexismo y elitismo

Todos recordaremos el caso de la Clínica San Rafael de Cádiz, que en 2008 obligó a las enfermeras del centro a vestir uniforme con falda por encima de la rodilla, delantal y cofia, decisión que fue respaldada por el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía y, finalmente, hace apenas unos meses, declarada ilegal por el Tribunal Supremo.

La noticia dio la vuelta al mundo, incluido un reportaje en Fox News (titulado "Actitud sexista? Un hospital español dice a sus enfermeras que sin falda, no hay incentivos") que, bajo la excusa del comportamiento sexista de la clínica, generó dos minutos y medio de deplorables comentarios machistas, incluidas fotos de enfermeras sexy con vestidos picantes y alusiones al papel de sanadoras sexuales de las enfermeras.

Por si le faltaba algo a nuestra fama planetaria, ya tenemos nada menos que un editorial en la prestigiosa revista Journal of Clinical Nursing. Aunque, aparentemente, el editorial se refiere más a los comentarios del reportaje de Fox News, que al dislate de la Clínica San Rafael, yo creo que no es así. Pero el comentario tiene su enjundia.

Afirma, con evidente razón, que los uniformes son todo, menos eróticos: "la minifalda parece más un vestido trapezoidal, apenas por encima de la rodilla, sobrio, pasado de moda y fuertemente anti-atractivo. Para añadir vergüenza al daño, está equipado con un delantal blanco y coronado con un 'gnomo de jardín' a modo de cofia de enfermera."

En su opinión  -y en la mía-, antes que resaltar la femineidad de las enfermeras lo que intentaba el disfraz de época, rescatado del franquismo mediante un insólito bucle espacio-temporal, era resaltar el papel social de la enfermera en la organización profesional de centro, una manera simbólica, pero muy eficaz dado la alta importancia que se concede a los uniformes, de evitar cualquier atisbo de confusión entre médicos y enfermeras y de evidenciar la subordinación de éstas  -modosas, vestidas más de camareras o doncellas, que de profesionales de la salud-  a aquéllos.

Ya semos un poco más famosos...

Médicos, Farmacéuticos, Veterinarios, Odontólogos y... Enfermería

No es la primera vez, ni será la última, que veo un titular como éste, en el que para el resto de las profesiones mencionadas se utilice el masculino genérico (Médicos, Farmacéuticos, Veterinarios y Odontólogos) y cuando el redactor llega a la profesión de enfermería... le suena mal enfermeros, pero no se atreve a poner enfermeras. Así que, resueltamente, pone enfermería, con lo cual, mientras que los demás queda claro que son personas físicas, las enfermeras parece que son personas jurídicas. ¿Por qué? ¿Tan difícil es poner enfermeras (o enfermeros)?

¿Lucha de clases o lógicas evolutivas?

El Ejército del Aire de los Estados Unidos de América ha aceptado legalmente el rol de las Certified Registered Nurse Anesthetist [CRNA, algo así como 'Enfermera Especialista en Anestesia']. En la Instrucción 44-102, de 20 de enero de 2012, de la que os pongo un enlace a estos contenidos, dice cosas como:

•  "La Anestesia es una especialidad reconocida de médicos y de enfermeras".

• "Tanto los médicos anestesistas como las CRNA son reconocidos como profesionales independientes dentro de sus respectivos ámbitos de ejercicio".
• "La Junta Directiva del establecimiento designará a un especialista en Anestesia (médico anestesista o CRNA) como Jefe de Anestesia, quien será responsable de dirigir la asistencia anestésica directa a los pacientes y de la supervisión clínica del Servicio de Anestesia del establecimiento".
• El Jefe de Anestesia deberá [...] ser el anestesista asignado al establecimiento más experimentado y clínicamente competente".

Y digo yo: ¿Tiene mucho sentido esto? Si hacen lo mismo, ¿por qué tienen que existir dos profesiones diferenciadas? ¿Se trata de una fase evolutiva y dentro de veinte a treinta años ya no exisitirán en los EEUU médicos anestesistas, sólo enfermeras anestesistas?

Yo creo que sí, que se trata de uno de esos estadíos evolutivos en que coinciden los disfuncionales neandertales y los mejor adaptados cromañones. Sobre todo por tratarse de quien se trata el reglamentador: el ejército de los EEUU, la institución que cuando acepta incorporar a colectivos diferenciados (negros, mujeres, homosexuales o, ahora, enfermeras de práctica avanzada) lo hace cuando más allá de los muros de los cuarteles ya se trata de una realidad social plenamente aceptada e integrada.

Y esto vale tanto para tirios como para troyanos:

•  Para tirios (enfermeras): aunque la voluntad y el ardor guerrero sean poderosos, mientras que la sociedad no asuma plenamente la funcionalidad de los nuevos desarrollos que se proponen, no existirá  un sustrato firme para crecer.

• Para troyanos (médicos): pero cuando el medio social asume la nueva racionalidad, nadie puede poner puertas al campo. Sólo tratar proactivamente de adaptarse en nuevos nichos de un ecosistema que ha cambiado ante nuestros ojos, pero no hemos podido (o querido) verlo y admitirlo.

PS.- Y, reflexionando ahora en plan provinciano, mientras tanto la Organización Médica Colegial tira de las cuotas de sus colegiados para impugnar judicialmente, de manera sistemática, cada reglamentación que pueda suponer (o simplemente parecer) un pequeño avance para la enfermería. Eso sí, palmando siempre: nunca ha ganado ni un recurso, como le ha vuelto a suceder ahora con la impugnación del programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria... y antes de la de Enfermería Geriátrica... y de la de Enfermería del Trabajo... y contra el diagnóstico de enfermería... ¡Ah! Y puestos ya de paso y por el mismo precio, contra el diagnóstico de fisioterapia, etc...

No siempre se trata de ahorrar costes

Muchas enfermeras a las que leo o con quienes converso tienden a quejarse de que, cuando desde los servicios de salud se habla de traspasar a las enfermeras funciones que hasta entonces eran médicas, en realidad de lo que se trata es de encontrar mano de obra más barata: una enfermera cobra mucho menos que un médico, así que más trabajo enfermero =  menos costes directos.

En mi monografía que da título a este blog pongo en tela de juicio esta percepción, entre otras cosas porque, si bien está más que demostrado que cuando se produce este tipo de trasvases, por lo general la calidad no disminuye (o mejora) y la satisfacción de los pacientes aumenta, no necesariamente disminuyen los costes. Un ejemplo claro son las consultas de enfermería; mientras que un médico de un centro de salud atiende normalmente a más de 50 pacientes por jornada de consulta, una enfermera suele atender menos de la mitad, con lo cual el coste de una consulta de enfermería (que antes realizaba un médico porque estas simplemente no existían) puede llegar a ser un 30% superior al de una consulta médica. Otra cosa son los resultados en salud y los costes futuros que un buen seguimiento de pacientes crónicos pluripatológicos en las consultas de enfermería permite ahorrar, pero no nos referimos ahora a estas consideraciones.

Demos otra vuelta de tuerca a esta curiosa relación entre costes y calidad: según leo en un diario digital, un hospital de Filadelfia, el Hospital Universitario Hahnemann, está inmerso en  pleno proceso para sustituir a todas las auxiliares de enfermería por enfermeras tituladas, un recurso mucho más costoso, ya que una enfermera gana entre 35 y 50 dólares por hora y una auxiliar, 25. Hay que tener en cuenta algo muy importante, que se trata de un hospital privado cuyos presupuestos de funcionamiento (y beneficios empresariales) provienen básicamente de su facturación a las aseguradoras que le remiten pacientes. Podría pensarse, en principio, que al dotarse de una estructura de costes enfermeros directos sensiblemente más gravosa, deberían incrementarse las tarifas facturadas a las aseguradoras. Pero no puede ser así: si lo hicieran, dejarían de recibir pacientes enviados por aquéllas, que buscarían opciones más económicas.

La apuesta, en realidad, es mejorar la facturación mediante un incremento significativo en el número de pacientes admitidos, compitiendo no en materia de costes, sino de calidad asistencial y satisfacción de los clientes. El objetivo es que, a igualdad de tarifas, las aseguradoras, espoleadas por unos asegurados más satisfechos, prefieran enviar pacientes al Hospital Universitario Hanneman en vez de a los otros. Es una apuesta puramente empresarial que puede salir bien o mal, algo que comprobaremos, en todo caso, dentro de algunos años.

Otro aspecto interesante tiene que ver con las enfermeras que si bien, por un lado, van a pasar de llevar cinco o seis pacientes (con la ayuda de las auxiliares, que llevan 10 cada una) a llevar sólo tres o cuatro, van a tener, por otro lado, que asumir las tareas, digamos más domésticas, que hasta ahora realiza el personal auxiliar. ¿Van a aceptarlo así como así? Según el testimonio de alguna enfermera que ha participado en el pilotaje, sin problemas: todo lo que hacen son cuidados enfermeros y a veces estas tareas más domésticas te permiten detectar complicaciones antes de que eclosionen.

Otro problema va a ser el de atraer suficientes enfermeras tituladas en un país donde existe un déficit crónico de profesionales. Un factor que juega a favor es que el hospital posee la acreditación como 'hospital imán' [magnet hospital], concedida por el American Nurses Credentialing Center, fundado por las principales asociaciones de enfermería del país, a aquellos centros de excelencia en cuanto a la atracción y fidelización de las enfermeras tituladas, básicamente a través de una mejores condiciones de trabajo y un mayor respeto por la autonomía profesional de las enfermeras.

Yo no sé si funcionará bien o no, ni desde el punto de vista comercial, ni de los resultados asistenciales, ni de la satisfacción de los pacientes. Quizás porque tengo en alto valor la rentabilidad del trabajo asistencial del personal auxiliar de enfermería. Pero lo que sí me ha gustado es una idea, probablemente no muy novedosa (perdón por mi ignorancia en aspectos organizativos tan concretos), pero sí muy interesante: el handoff al que me refería hace apenas unos días, es decir, la información sobre los pacientes que se transmiten las enfermeras en el cambio de turno, en lugar de realizarse en el confortable y opaco control de enfermería se realizará a los pies de la cama de cada uno de ellos, de manera que: a) el paciente se sienta bien informado; b) las enfermeras estén seguras de que el paciente se siente bien informado; y c) que el paciente pueda confirmar, aclarar o incluso negar la información que pasa de enfermera a enfermera, empezando a funcionar como agente activo en la prevención de errores asistenciales. Pero para ello, evidentemente, hacen falta más plantillas de personal titulado.

Lo que, en cualquier caso, sí es cierto es que en estos momentos la variable 'calidad' ha pasado a ser una variable dependiente en la ecuación para cuadrar la 'sostenibilidad' del sistema; ya no hay políticas activas de calidad que no sean de tipo micro (lo que los profesionales  podáis hacer en vuestro día a día, pero sin apoyo de la organización). Y aun en el caso de que se demostrara que a corto y medio plazo este tipo de medidas, a priori más costosas, producen ahorros reales por reducción de los efectos adversos (rehospitalización, enfermedades nosocomiales y yatrogenia, frecuentación de las urgencias, errores clínicos, incluso costes de las demandas judiciales), da igual: también las variables 'medio' y 'largo plazo' han pasado a ser variables dependientes.

PS.- Para poder leer ideas interesantes sobre la dicotomía calidad-costes, recomiendo  -aunque no esté plenamente de acuerdo con sus contenidos-  leer el reciente e interesante artículo de mi admirado amigo José Ramón Repullo, titulado "Preservar la calidad asistencial del SNS en tiempos de crisis".

Más sobre el 'caso' Amanda Trujillo

Hablaba hace unos días de la historia de Amanda Trujillo, enfermera estadounidense a quien despidieron de su hospital y abrieron un expediente en su 'colegio profesional' por informar a un paciente de una intervención quirúrgica a la que iba a ser sometido y de la que no había sido informado, así como ofrecer otras alternativas asistenciales, entre ellas los cuidados paliativos en un centro para pacientes terminales.

En mi entrada, me limitaba a exponer los hechos según los contaba la propia interesada, ya que el hospital se niega a realizar cualquier tipo de aclaración o una descripción alternativa de los hechos, alegando que no forma parte de su política discutir en abierto sobre problemas con sus empleados. Personalmente, estoy convencido de que se trata de una represalia contra una enfermera por interferir en una decisión del médico del paciente, y también de que si hubiera sido otro médico el que lo hubiera hecho, las consecuencias, de haberlas, no serían tan dramáticas. En cierto modo, como se ha presentado en general, un caso de mobbing o acoso laboral.

Una vez dicho esto, creo que las asociaciones enfermeras y las redes sociales enfermeras norteamericanas que han hecho bandera de Amanda no harían bien si se limitaran a poner este hecho de manifiesto, ya que es discutible si la actuación de la enfermera fue la más adecuada para las circunstancias concretas del caso y sería bueno, tanto si lo fue como si no, extraer conclusiones que mejoren la asistencia al paciente y la seguridad de las propias enfermeras. Que el consejo sanitario y la educación forme parte de las funciones de una enfermera está fuera de toda duda, pero que la actuación de la enfermera haya sido la mejor para el paciente y para el equipo asistencial (y para la propia Amanda) resulta ya más dudoso, al menos para mí. Es posible que las circunstancias concretas (nocturnidad y alevosía) dejaran poco margen de acción para detener lo que parecía un evidente disparate, pero hay elementos poco razonables en el curso de acción de Amanda.

Resulta difícil de creer, como afirman los defensores de la enfermera, que estuviera programada para el día siguiente una operación delicada (hay quien dice que un trasplante de hígado, lo cual es una estupidez, porque los transplantes no son cirugía programada a no ser que el órgano proceda de un donante vivo) y el paciente no hubiera sido informado, no ya de los detalles de la intervención, sino del hecho mismo de que iba a pasar por quirófano. De ser cierto, al que habría que exigir cuentas, incluso penales, sería al responsable de solicitar y obtener el consentimiento informado, ya que evidentemente no lo hizo.

En todo caso, como siempre hay que escuchar a todas las partes, os dejo (lamentablemente sólo en inglés) una interesante entrada en el blog de un médico estadounidense. Además de una excelente verborrea (a su lado yo soy un aficionado...), lo curioso de la entrada es que empieza dando argumentos, compartibles o no, pero sensatos en muchos casos, pero según escribe se la va calentando la boca y empieza a realizar generalizaciones sobre la enfermería en las que se trasluce lo que en su momento denominé trastorno obsesivo compulsivo [TOC] de los galenos cuando se agita el pañuelo rojo de la enfermería y las enfermeras. Ello incluye acusaciones a la enfermera de ser un 'ángel de la muerte', entre otras lindezas.

Ahora bien, lo que resulta muy interesante e ilustrativo es el debate que sigue a la entrada, con 87 comentarios hasta la fecha, la gran mayoría de enfermeras, todos ellos respondidos puntualmente por el doctor Simpson, dando lugar a un diálogo muy curioso en el que puede apreciarse cómo van modificándose las posiciones, especialmente las de 'Doc'.

David Cameron sí se preocupa por los cuidados de enfermería

Hace unos 10 meses, en la entrada del 1 de abril de 2011 titulada 'la sala de enfermería productiva', hice referencia a unos documentos del NHS inglés editados bajo el lema 'liberando tiempo para cuidar', en los que se introducía una serie de proyectos destinados a validar innovaciones que hicieran de las salas de enfermería hospitalarias lugares más eficientes y productivos. En aquella entrada tenéis los enlaces oportunos.

Hace casi un mes (y de verdad que no he tenido tiempo para comentarlo antes), una nota de prensa del Departament of Health británico recogía las siguientes palabras, nada menos que del primer ministro, David Cameron:

“We know the vast majority of patients are very happy with the care provided by the NHS. But we have heard recently that in some hospitals patients are not provided with the level care or respect they deserve and I am absolutely appalled by this. If we want dignity and respect, we need to focus on nurses and the care they deliver. The whole approach to caring in this country needs to be reset.  And it needs to start with this simple fact.  Caring for patients is what nurses do. Everything else comes second.”

 ["Sabemos que la inmensa mayoría de los pacientes están muy contentos con los cuidados prestados por el NHS. Pero hemos oído recientemente que en algunos hospitales los pacientes no son atendidos con el nivel de cuidados o respeto que se merecen y estoy absolutamente horrorizado por ello. Si queremos dignidad y respeto, necesitamos centrarnos en las enfermeras y en los cuidados que prestan. Los planteamientos sobre los cuidados en este país tienen que ser reseteados por completo. Y debe empezar con este simple hecho. Cuidar a los pacientes es lo que las enfermeras hacen. Todo lo demás queda en segundo plano."]

Aunque ya sin entrecomillado, la nota de prensa añade que "en lugar de papeleo no esencial y otras actividades innecesarias, las enfermeras podrán realizar rondas periódicas que aseguren que cada hora podrán comprobar que cada paciente está cómodo". Lógicamente, se trata de una propuesta entre muchas otras, pero hoy me quiero centrar en esta.

Unos días más tarde, Jocelyn Cornwell, en su blog en King's Fund celebraba la iniciativa, sugería que debería ser evaluada cuidadosamente, pero recordaba que la experiencia norteamericana al respecto había demostrado que las rondas horarias mejoraban la satisfacción y seguridad de los pacientes (disminuían las caídas camino del baño, por ejemplo, así como las úlceras por presión) y que también aumentaban la satisfacción laboral de las enfermeras, liberándolas de la tiranía de la 'luz roja' en las puertas de las habitaciones y optimizando su tiempo de trabajo.

Ya existen algunos centros británicos que están implementando la medida, tanto públicos, como privados, por ejemplo el hospital de BUPA (la matriz británica de la compañía española Sanitas) en Cromwell.

También es cierto que parecen existir ciertas evidencias de que se trata de una actividad difícil de mantener en el tiempo y que, por tanto, requiere un adecuado tratamiento por parte de las estructuras directivas de enfermería de los centros.

Yo no sé si este tipo de iniciativas podrían ser útiles aquí o, incluso, si se trata de una actividad ya implementada en algún hospital español. Quienes seguro que sí lo sabéis quienes trabajáis a pie de cama en nuestros hospitales. Y me gustaría conocer esas opiniones.

¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):